Modèle de courrier de sortie d’hospitalisation pour le court séjour gériatrique - Proposition

Par Dr Éric Maeker, Bérengère Maeker-Poquet • Publié le 13/06/2020 • Mis à jour le 19/11/2025

AUTEUR

Dr Maeker Éric. Gériatre, Psychogériatre.

VERSION

Date de première rédaction : 15/06/2020
Date de réévaluation : 20 Juin 2020
Date de validation : Juin 2020
Version : #12

Catégorie :
Objet :

HISTORIQUE

Date	Nature des modifications
20/06/2020	Quelques notes explicatives
15/06/2020	Première mise à disposition sans restriction
de 2003 à 2020	Nombreuses mise à jour successives
02/12/2003	Première mise à disposition (page restreinte)

1OBJET

Le présent document présente un modèle d’examen clinique gériatrique standard qui sera adapté et amélioré en fonction des habitudes du service. Il n’est question que de l’examen physique. Toute la partie concernant les antécédents, l’histoire de la maladie, le contexte social, le traitement est développé dans un autre document.

Il est proposé un modèle de compte-rendu d’hospitalisation pour les unités aiguPes de gériatrie qui regroupe l’ensemble des éléments présentés.

2ABBREVIATIONS

SF : Signes fonctionnels
SP : Signes physiques

3DOCUMENTS

Ci-dessous, version HTML (vous pouvez l’imprimer directement avec Ctrl+P)

Prototype d’examen clinique gériatrique pour les étudiants en médecine

Modèle proposé par Dr Maeker Éric
Version initiale : Juillet 2003
Dernière mise à jour : Juillet 2020
https://maeker.fr/fr/geriatrie/protocoles/free/clinique_etudiants

Rédacteur(s) : xx
Date de rédaction : xx

Entretien libre : notez les premières phrases dites par la personne examinée qui paraissent pertinentes
Constantes : qSOFA : ___/3. Température : ___°C. Fréquence respiratoire : ___ mvts/min. Tension artérielle : ___ / ___ mmHg. Fréquence : ___ bpm. Dextro : ___ g/L. Saturation AA : ___ %. Saturation O2 : ___ %. EVA : ___ /10. Poids : ___ Kg. Taille : ___ m. BMI : ___ Kg/m2. Bladder : ___ mL.
Etat général :
- Auto-évaluation de l’état de santé :
- Asthénie :
- Amaigrissement récent :
- Anorexie :
- Sarcopénie :
- Cachexie :
- Incurie :
- Grabatariat :
- Déshydratation :
Evaluation sensorielle :
- Audition :
- Vision :
Examen psychiatrique :
- Contact
- Risque suicidaire
- Humeur
- Délire
- Hallucinations
- GDS
- Mini-GDS
- CES-D-10
Examen cardiovasculaire :
- SF :
- SP :
Examen pneumologique :
- SF :
- SP :
Examen digestif :
- SF :
- SP :
Examen neurologique :
- SF :
- SP :
Examen urologique :
- Sonde vésicale en place :
- ? BU ? fosses lombaires…
- SF :
- SP :
Examen rhumatologique :
- SF :
- SP :
Examen dermatologique : escarre ? ulcères ? infection ? lésions ? (ajouter Braden, Norton, Waterloo…)
- SF :
- SP :
Evaluation fonctionnelle : risque de chute, marche et équilibre, GGT, Tinetti, chaussage…
- SF :
- SP :

1) Appareil digestif

1.1. Signes fonctionnels

- Douleur et ses caractères ( siège ; type ( brûlure, torsion, écrasement ) ; irradiation ; périodicité ; circonstance d’apparition ; signes d’accompagnement ; position antalgique )

- Signes d’accompagnements :

Les vomissements Les nausées La diarrhée : nombre de selles par jour et aspect ( liquide, glaireuse, sanglante ) La constipation : absence de gaz ou de selles depuis quand ? La méléna : présence du sang dans les selles L’hématémèse 1.2. Signes physiques

- Inspection :

cavité buccale : état dentaire abdomen : son aspect : déformé ou non (ascite ; météorisme, ombilic déplissé ? ) circulations veineuses collatérales ? cicatrices ? vergetures ? orifices herniaires - Palpation : cadran par cadran à la recherche de :

défense contracture douleur au point de Mac Burney signe de Murphy signe du glaçon signe du flot (signe d’ascite) Masse abdominale et préciser : localisation : épigastre, FID, Hypogastre, FIG, … consistance (ferme, élastique, molle, pierreuse… ) mobilité par rapport au plan profond et au plan superficiel limite de la masse mensurations sensibilité de la masse existence des signes d’accompagnement . évolution de la masse - Percussion : matité ou non ? déclive ? - Auscultation : bruits hydro-aériques - Toucher rectal : il est toujours combiné avec un palper de l’abdomen

2) Appareil spléno-ganglionnaire

2.1. Rate : sensibilité, consistance, mesure

2.2. Aires ganglionnaires

- Cervicales : faire asseoir le malade pour rechercher :

post jugulo-carotidiennes sous angulo-maxillaires sous mentale sus-claviculaires - Axillaires - Epitrochléennes - Inguino-crurales.

Il faut préciser : taille, siège, mobilité, consistance, sensibilité des ganglions et éventuellement douleur ou présence ou non des ganglions dans les autres aires.

3) Appareil locomoteur

3.1. Signes fonctionnels - Douleur - Boiterie - Impotence fonctionnelle

3.2. Signes physiques - Inspection : patient déshabillé : boiterie ; attitude vicieuse du rachis, des membres ; mobilité active . - Palpation : rechercher une masse, la douleur, la mobilité passive, les amplitudes articulaires, la force musculaire ( testing musculaire ), mesurer la myotrophie, les déformations, les longueurs des membres, segment par segment, par exemple de l’épine iliaque antéro-supérieure ( EIAS ) à la malléole interne, le membre en extension à l’aide d’un mètre-ruban .

4) Appareil cardiovasculaire

Coeur

4.1. Signes fonctionnels - Douleur et ses caractères - Dyspnée :

d’effort de repos paroxystique intensité : de I à IV (Echelle de la NYHA) 4.2. Signes physiques - Inspection : cyanose, dyspnée, signes d’insuffisance cardiaque - Palpation : choc de pointe : 5ème espace intercostal gauche : dévié, étalé - Auscultation : aux 4 foyers

rythme : régulier ou non souffle : intensité, siège, timbre, irradiation galop frottements - Percussion : matité de l’aire précordiale

Vaisseaux

4.3. Signes fonctionnels - Douleur des membres inférieurs (artérite ?)

4.4. Signes physiques - Inspection : téguments (peau, poil, etc.) - Palpation :

température pouls : pédieux, tibial post, poplité, fémorale, radial, humoral. - Auscultation : carotide, aorte, artère rénale, fémorale.

5) Appareil respiratoire

5.1. Signes fonctionnels

- Douleur thoracique : siège, intensité…. - Dyspnée - Toux - Expectoration - Hémoptysie

5.2. Signes physiques - Inspection : cage thoracique : déformation, distension, mobilité à la respiration - Palpation : vibrations vocales - Percussion : matité, sonorité - Auscultation : râles, souffles, frottements, rythme respiratoire

6) Appareil uro-génital

6.1. Signes fonctionnels - Douleur pelviennes, lombaires - Troubles de la miction : pollakiurie, dysurie - brûlures mictionnelles - Diurèse : polyurie, anurie, oligurie.

6.2. Signes physiques - Inspection : fosses lombaires, Urines : troubles, claires, foncées, mousseuses - Palpation : gros rein ? - O.G.E. : verge, épididyme, testo, cordon - Toucher Rectal : prostate, vésicules séminales

7) Appareil neurologique

7.1. Sensibilité - Subjective : paresthésie ( anomalie de la perception des sensations ) - Objective :

superficielle ( tactile, thermique, douleur ) profonde ( viscérale, sens des attitudes, diapason. ) 7.2. Motricité - Force musculaire : membre supérieur et inférieur

7.3. Réflexes - R.O.T. ( rotulien, achileen, bicipital, tricipital, etc. ) - Cutanés abdominaux - Cutanés plantaires : Babinski

7.4. Tonus - Hypotonie - Hypertonie : syndrôme pyramidale, extra pyramidale

7.5. Nerfs crâniens : - I : olfactif : odorat - II : optique : acuité visuelle - III : oculo-moteur : motricité oculaire - IV : trochléaire : motricité oculaire - V : trijumeau : sensibilité de la face - VI : abducens : motricité oculaire - VII : facial : motricité de la face - VIII : vestibulo-cochléaire ( audition-équilibre ) - IX-X-XI : nerfs mixtes sensitivo-moteurs - XII : hypoglosse : motricité de la langue.

7.6. Examen Cérébro-vestibulaire - Equilibre, marche - Dysmétrie, déviation des indexes, coordination - Tremblement.

8) Appareil gynécologique

8.1. Signes fonctionnels

- Douleur - Leucorrhée (écoulements vaginaux) - Hémorragies - Troubles des règles : oligoménorrhée (peu), spanioménorrhée (allongement), aménorrhée (absence)

8.2. Signes physiques

- Palpation abdominale - Toucher vaginal :

vagin : profondeur, perméabilité col : position par rapport à l’axe du vagin, consistance, degré d’ouverture corps utérus : volume, position, consistance présence d’une tumeur caractère douloureux ou non du toucher vaginal - TR si femme agée ou fillette vierge - Spécullum (toujours avant le toucher vaginal !)

9) Examen cutanéo-muqueux

- Lésions cutanées :

Type : macule, papule, nodule, vésicule, bulle, pustule Nombre Siège Coloration - Lésions muqueuses :

bouche bulbe

À propos des auteurs

Dr Eric MAEKER

Médecin Gériatre

Médecin gériatre et psychogériatre, spécialisé en soins palliatifs gériatriques. Fondateur et président de l'association Emp@thies dédiée à l'humanisation des soins. Membre des comités pédagogiques de l'Université Sorbonne. Auteur de publications scientifiques sur l'empathie médicale, les troubles neurocognitifs et la communication thérapeutique. Directeur de plus de vingt mémoires universitaires.

Bérengère MAEKER-POQUET

Infirmière Diplômée d'État

Infirmière diplômée d'État avec plus de quinze ans d'expérience hospitalière. Co-fondatrice et secrétaire de l'association Emp@thies. Co-auteure de publications scientifiques sur l'empathie médicale, l'annonce diagnostique et les soins centrés sur la personne. Formatrice en soins relationnels et accompagnement humaniste des personnes âgées.