Modèle de compte-rendu d’hospitalisation pour le court séjour gériatrique - Proposition
AUTEUR
VERSION
Date de première rédaction : 15/06/2003
Date de réévaluation : 16 Août 2023
Date de validation : Août 2023
Version : #20
Catégorie : Dossier médical, Hospitalisation, Compte-rendu
Objet : Modèle de compte-rendu d’hospitalisation pour CSG
HISTORIQUE
Date | Nature des modifications |
16/08/2023 | Ajouts aspects éthiques dans l'évolution dans le service (pour noter les réflexion palliatives par exemple) |
10/07/2021 | Ajouts entourage familial dans MDV |
07/07/2021 | Quelques ajouts
Mise à jour des modèles WORD et PDF |
12/02/2021 | Ajout du statut vaccinal et mention COVID-19 dans les ATCD |
12/09/2020 | Détail du Mode de vie
Simplification du code HTML pour faciliter l’importation dans les logiciels médicaux
Typos |
18/07/2020 | Quelques notes explicatives supplémentaires
|
20/06/2020 | Quelques notes explicatives |
15/06/2020 | Première mise à disposition sans restriction |
de 2003 à 2020 | Nombreuses mises à jour successives |
02/12/2003 | Première mise à disposition (page restreinte) |
1OBJET
Le présent document présente un modèle de compte-rendu d’hospitalisation (CRH). Il peut être utilisé librement et est diffusé sans copyright particulier. Il est possible de mettre en avant certaines informations en utilisant une police en gras (à utiliser avec parcimonie). Certaines parties sont optionnelles et peuvent être retirées selon les habitudes du service.
Afin d’accélérer considérablement la rédaction de ce document, le bilan médical d’entrée sera réalisé avec ce modèle jusqu’à la partie “Synthèse du bilan gériatrique initial” voire la partie “Projet thérapeutique individuel”. La rédaction du CRH s’attachera à corriger les différentes dates (rédaction, sortie…) et à compléter les parties “Évolution dans le service” et les suivantes.
2DOCUMENTS
Modèle de courrier de sortie d’hospitalisation d’unité gériatrique aiguë
Modèle proposé par :
Dr Maeker Éric
Version :
Juillet 2021
Adresse du document :
IDENTITÉ ET RÉFÉRENTS MÉDICAUX
Contacts :
Personne de confiance : Nom - Lien - Tél
Personne référente : Nom - Lien - Tél
Personne ressource : Nom - Lien - Tél
Représentant légal : Curateur / Tuteur - Nom - Tél
ANTÉCÉDENTS
Note : attention, ici tous les éléments doivent être vérifiés. Si cette vérification n’est pas possible, débuter l’antécédent par “Notion de” ou ajouter une mention en fin de ligne.
Il est possible de faire apparaître les facteurs de risque cardiovasculaire dans un paragraphe séparé. Dans ce cas, il est inutile de rappeler ces antécédents par la suite. En gériatrie, il est préférable d’éviter cette séparation des informations, car cela justifierait de préciser les facteurs de risques pour l’ensemble des pathologies liées à l’âge (chute, troubles neurocognitifs, etc.) ce qui alourdirait le CRH et en grèverait la lisibilité.
Les informations peuvent être présentées ligne par ligne ou séparées par une virgule ou point-virgule. Pour favoriser la lisibilité, le choix ligne par ligne est préférable.
Facteurs de risque cardiovasculaire : (optionnel)
Hérédité cardiovasculaire,
Tabagisme (actif ou sevré),
HTA,
Diabète,
Hypercholestérolémie,
Obésité ou surpoids (périmètre abdominal, IMC),
Sédentarité,
Consommation d’alcool (plus de trois verres par jour chez l’homme et deux chez la femme)
Médicaux :
Mettre dans l’ordre : Cardio, Pneumo, Gastro, Neuro, Métab, Néo, Ophtalmo, Psy, Géria, autres
Préciser systématiquement l’antériorité COVID-19 (infection, hospitalisation, réanimation)
Format: ATCD, date(s), médecin référent, établissement
Antécédents chirurgicaux :
Mettre dans l’ordre : os/articulations, dig, autres
Format: ATCD, date(s), médecin référent, établissement
Antécédents allergiques :
Éléments à préciser
L’agent responsable
Le type de l’allergie constatée parmi :
Hypersensibilité immunologique suite à une exposition,
Réaction adverse suite à une exposition,
Allergie à un produit pharmaceutique,
Allergie autre qu’un médicament ou aliment,
Allergie alimentaire,
Réaction adverse à un médicament,
Réaction adverse environnementale,
Réaction adverse à un aliment,
Hypersensibilité non immunologique à médicament,
Hypersensibilité non immunologique environnementale,
Hypersensibilité non immunologique à aliment.
Le type de manifestation observée
La sévérité de la réaction parmi : Haute, Modérée, Basse.
Le statut de l’allergie : Actif, Inactif, Chronique, Intermittent, Récurrent, Résolu.
Assuétudes :
Tabac :
Alcool :
Benzodiazépine : (ECAB…)
Autre :
Statut vaccinal :
COVID-19 :
Grippe :
DTP :
HISTORIQUE MÉDICAL
Cette partie, permet de présenter la liste de toutes les hospitalisations, consultations, comptes-rendus d’imagerie, etc. pertinents. L’ensemble est trié par date de réalisation (commencer du plus ancien pour finir au plus récent). Les éléments seront résumés au plus strict nécessaire.
SÉJOUR, MOTIF D’HOSPITALISATION
Provenance : (ex: Urgences, UHCD, entrée directe…)
Date d’entrée dans l’établissement : …
Dates de séjour : du … au … Durée : … jour(s).
Professionnel(s) référent(s) de la prise en charge du patient pendant l’hospitalisation :
Médecin : Dr XXX
Interne :
Externe :
HISTOIRE DE LA MALADIE ET TRAITEMENT À L’ENTRÉE
Histoire de la maladie :
Détailler précisément l’enchaînement des problématiques, les modalités de recours à l’hospitalisation (par exemple “adressée à la demande de son médecin traitant”, “consulte de lui-même”, “adressé par les sapeurs pompiers (après ou sans avis médical préalable)”…
Cette étape constitue 90% du diagnostic et requiert donc une vigilance adaptée.
Traitements et historique des thérapeutiques :
MODE DE VIE ET AUTONOMIE
Mode de vie :
Répondre Oui ou Non ; effacer les options inutiles
Vit : seul - avec son conjoint - chez un membre de la famille - entouré par sa famille - en famille d’accueil
Entourage familial :
Animal de compagnie : Oui/Non ; précisez :
Lieu de vie :
Domicile : Appartement (avec/sans ascenseur, en RDC) - Maison (de plain pied, à étage aménagée / non aménagée plain pied) - Si étage, précisez les pièces de vie à l’étage :
Institution : Foyer de vie - Résidence - EHPAD - Unité de soins de longue durée
Présence de tapis : Oui/Non
Aides matérielles à disposition :
Aide technique à la marche : déambulateur fixe - déambulateur à roulette - rolator trois roues - rolator quatre roues - aucune
WC : Réhausseur : Oui/Non ; Barres d’appui : Oui/Non
Salle de bain : Douche - Baignoire - Utilisée / Non utilisée ; Barres d’appui : Oui/Non ; Fauteuil de douche : Oui/Non ; Tapis anti-dérapant : Oui/Non
Cuisine : Gaz - Électrique - Aucune
Téléalarme ou équivalent : Oui/Non
Aides humaines en place :
Ménage :
Courses :
Soins corporels :
IDE :
Kinésithérapeute :
Autres professionnels :
Mesure de protection juridique en place : Sauvegarde de justice - Curatelle adaptée - Curatelle - Tutelle à la personne - Tutelle aux biens - Aucune (si besoin, précisez les personnes ressource)
Mini-Zarit de l’aidant :
Scores d’autonomie et de fragilité (dans le mois précédent l’hospitalisation) :
IADL (8 autonome, 0 dépendant) : XX
ADL : XX/6
Dernier score GIR connu : XX, le XX
CFS : XX
OMS : XX
Karnosky : XX
ÉVALUATION CLINIQUE
Aux urgences :
Dans le service :
Entretien libre initial : (rapporter les propos de la personne examinée au moment de la première rencontre)
Constantes : qSOFA : /3. Température : °C. Fréquence respiratoire : mvts/min. Tension artérielle : mmHg. Fréquence : bpm. Dextro : g/L. Saturation AA : %. Saturation O2 : %. EVA : /10. Poids : Kg. Taille : m. BMI : Kg/m2. Bladder : mL.
Etat général :
Evaluation sensorielle :
Examen cardiovasculaire : (ajouter CHA2DS2-VASc, HASBLED…)
Examen pneumologique : (ajouter test de la déglutition, FINE…)
Examen digestif :
Examen neurologique : (ajouter CAM, CODEX, MMS…)
Examen psychiatrique : risque suicidaire, contact, humeur, délire, hallucinations, GDS, Mini-GDS, CES-D-10…
Examen urologique : svad ? BU ? fosses lombaires…
Examen rhumatologique :
Examen dermatologique : escarre ? ulcères ? infection ? lésions ? (ajouter Braden, Norton, Waterloo…)
Evaluation fonctionnelle : risque de chute, marche et équilibre, GGT, Tinetti, chaussage…
EXAMENS PARACLINIQUES ET AVIS COMPLÉMENTAIRES INITIAUX
Cette partie présente l’ensemble des examens paracliniques connus à l’entrée dans le service et non l’ensemble des explorations réalisées durant le séjour. En quelque sorte, il est question d’établir une sorte de photographie des éléments présents au moment de l’entrée. Pour la biologie, il est possible d’ajouter les résultats du bilan biologique d’entrée (en précisant les dates des biologies prises en considération).
Préciser les résultats ou effacer les libellés non pertinents.
Dans la partie bactériologie, pour chaque résultat, préciser la date, le résultat et si nécessaire le laboratoire dans lequel a été réalisé l’examen (pour ceux réalisés à l’extérieur de l’établissement).
Biologie :
Date(s) des résultats présentés : XXX
Leucocytes : /mm3. PNN : /mm3. Éosinophiles : /mm3. Basophiles : /mm3. Lymphocytes : /mm3. Monocytes : /mm3.
Hb : g/dL. VGM : µm3. Plaquettes : /mm3. Réticulocytes : /mm3. Schizocytes : /mm3.
TP : %. INR : . Rapport TCA : .
Natrémie : mEq/L. Kaliémie : mEq/L. Chlorémie : mEq/L.
Glycémie : g/L. Urée : g/L. Créatinine : mg/L. CKEPI : mL/min. MDRD : mL/min.
Protéines : g/L. Albumine : g/L.
CPK : UI/L. Troponine Ic (H0) : µg/L. Troponine Ic (H3) : µg/L. BNP : ng/L.
Lipase : UI/L. Amylase : UI/L.
CRP : mg/L. PCT : ng/mL. Lactates veineux : mMol/L.
HbA1C : %.
TSHus : mUI/L. FT4 : ng/dL. FT3 : pg/mL.
Folates : nmol/L. B12 : pmol/L. Vitamine D : ng/mL.
Fer : . Ferritine : µg/L. CSS : %. Haptoglobine : . Coombs : .
Electrophorèse des protéines sériques :
Immuno-électrophorèse des protéines sériques :
Marqueurs : ….
GDS : Débit : L/min. pH : . PO² : mmHg. PCO² : mmHg. Bicarbonates : mMol/L. Saturation : %.
Bactério/viro/parasito/mycologie :
ECBU :
ECBC :
Coprocultures :
Hémocultures :
PCR : COVID, Grippe, VRS
Sérologies : COVID, Grippe, etc.
Sérodiagnostic urinaire légionellose :
Sérodiagnostic urinaire pneumocoque :
ECG :
Rythme et fréquence, Axe, QRS et blocs de branche, Conduction, Repolarisation, PR ms, QTc : ms.
Imagerie :
Autres examens :
Avis complémentaires préalables à l’entrée dans le service :
SYNTHÈSE DU BILAN GÉRIATRIQUE INITIAL
Dans cette partie, il importe de lister les hypothèses diagnostiques (corrigées si besoin) qui ont guidé la prise en charge médicale. Chacun des diagnostics sera repris dans la partie : « évolution dans le service ».
Problématiques principales :
Problématiques gériatriques associées :
Pb associé 1
Pb associé 2
Risques gériatriques identifiés : (optionnel)
Durée de séjour envisagée : (optionnel)
Synthèse COVID19 : (si pertinent)
Date estimée des premiers symptômes de la COVID :
Signes d’appel COVID à domicile :
Signes d’appel COVID confirmés en hospitalisation :
PCR COVID : date, site, résultat
Sérologie COVID : date, résultat
Scanner thoracique : date, résultat
Conclusion médicale COVID :
PROJET THÉRAPEUTIQUE INDIVIDUALISÉ (optionnel)
Cette partie correspond au projet thérapeutique mis en place pour l’hospitalisation. Utile pour le « bilan d’entrée en hospitalisation », elle sera superflue pour le courrier de sortie.
Thérapeutiques médicamenteuses :
Examens paracliniques et avis spécialisés prescrits :
Soins infirmiers et de nursing :
Rééducation, kinésithérapie, ergothérapie, psychomotricité :
Psychologique, neuropsychologique :
Diététique et alimentaire :
Social :
Devenir envisagé :
Informations transmises à la personne soignée :
Consentement de la personne soignée au projet thérapeutique :
Consentement des proches au projet thérapeutique :
ÉVOLUTION DANS LE SERVICE
L’évolution dans le service est préférentiellement regroupée par problématiques. Une autre façon de transmettre les informations est de regrouper les explorations paracliniques en premier suivies des indications médicales et de leur interprétation.
Cette partie présente les problématiques principales hors syndromes gériatriques.
Il est utile de préciser dans un court paragraphe introductif l’appréciation globale de l’évolution (par exemple : L’évolution a été simple ou l’évolution a été compliquée par l’apparition d’une hémorragie digestive haute…).
✔ Votre problématique n°1
Problématique spécifique concernant le séjour (hors problématiques gériatriques ci-dessous détaillées)
✔ Votre problématique n°2
Problématique spécifique concernant le séjour (hors problématiques gériatriques ci-dessous détaillées)
PROBLÉMATIQUES GÉRIATRIQUES
Il est préférable de distinguer les problématiques principales (comme les pyélonéphrites, les prises en charge de fracture, d’AVC, etc.) des syndromes gériatriques. Cette partie se distingue de la précédente par sa spécificité gériatrique.
✔ Concernant la nutrition et l’hydratation :
Poids d’entrée : xx Kg. Poids de sortie : xx Kg. Taille estimée : xx cm. BMI courant : xx.
Un contrôle de l’albuminémie est recommandé dans :
Évaluation habituelle du service. Sans mention de prise en charge spécifique, ce paragraphe perd de sa pertinence.
✔ Concernant les chutes et le risque de chute :
Évaluation habituelle du service. (à titre d’exemple: Anticipation anxieuse de la chute, Nombre de chutes antérieures, GGT, TUG, SAM…). Sans mention de prise en charge spécifique, ce paragraphe perd de sa pertinence.
✔ Concernant la rééducation, la marche et les transferts :
Évaluation habituelle du service. Sans mention de prise en charge spécifique, ce paragraphe perd de sa pertinence.
✔ Concernant les douleurs :
Grille d’évaluation recommandée :
Évaluation habituelle du service. Sans mention de prise en charge spécifique, ce paragraphe perd de sa pertinence.
✔ Concernant les problèmes cutanés :
Évaluation habituelle du service. Sans mention de prise en charge spécifique, ce paragraphe perd de sa pertinence.
✔ Concernant l’évaluation cognitive :
Évaluation habituelle du service. Sans mention de prise en charge spécifique, ce paragraphe perd de sa pertinence.
✔ Au niveau psychogériatrique :
Évaluation habituelle du service. Sans mention de prise en charge spécifique, ce paragraphe perd de sa pertinence.
✔ Concernant la continence :
Évaluation habituelle du service. Sans mention de prise en charge spécifique, ce paragraphe perd de sa pertinence.
✔ Concernant l’usage de contention physique passive :
Évaluation habituelle du service. Sans mention de prise en charge spécifique, ce paragraphe perd de sa pertinence.
✔ Concernant les traitements :
Préciser les modifications thérapeutiques effectuées (ajout, arrêt, changements de posologie, etc.) durant le séjour avec une très courte justification. Y joindre l’évaluation habituelle du service.
✔ Concernant l’aspect éthique de la prise en charge :
Rapporter ici les discussions relatives à la proportionnalité des soins et les réflexions sur les prises en charges palliatives par exemple. Toute discussions sur les limitations de prise en charge des troubles du comportement aussi.
✔ Concernant la prise en charge sociale :
Évaluation habituelle du service.
✔ Biologie de sortie :
Évaluation habituelle du service.
✔ Autonomie de sortie :
Évaluation habituelle du service.
Note : Attention, il arrive que les familles ou les patients lisent leurs courriers d’hospitalisation. Il convient ici de garder une certaine prudence dans les écrits.
CONCILIATION MÉDICAMENTEUSE
Précisez les intervenants et les conclusions. Au minimum ce chapitre présente un résumé des modifications thérapeutiques réalisées durant le séjour (changement de posologie, arrêt, ajout, motif du changement).
CONCLUSION DE LA PRISE EN CHARGE
Les diagnostics principaux concernent la première partie de l’évolution dans le service. Les diagnostics associés sont essentiellement représentés par les diagnostics qui ont réclamé le moins de temps médical/paramédical et par les syndromes gériatriques.
Diagnostics principaux :
Diagnostics associés :
Transfusion de produits sanguins :
PROPOSITIONS DE PRISE EN CHARGE POST-HOSPITALISATION
Suivis médicaux proposés :
Examens paracliniques en attente :
Prise en charge sociale post-hospitalière mise en place :
Mode de sortie :
TRAITEMENT DE SORTIE PROPOSÉ
Par voie inhalée :
Par voie intraveineuse :
Par voie intramusculaire :
Par voie sous-cutanée :
Par voie transcutanée :
Par voie orale (ou entérale) :
Nutrition et hydratation :
Élimination :
Prescription de matériel médical :
Prescription de soins infirmiers :
Prescription de soins de rééducation :
*****
Je suis, bien sûr, à votre disposition pour toute information complémentaire.
Sensible à la confiance que vous nous faites je vous prie de croire, Cher Confrère, en l’expression de mes meilleurs sentiments.
Bien cordialement
Dr XXXXXX
Spécialité
Commentaire de signature
Téléphone
Courriel crypté
| XXXX (Interne/Externe)
Commentaire de signature
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