Quelles attitudes adopter en présence de troubles psychotiques au cours des maladies neurocognitives du sujet âgé ?

Auteurs et références

• Auteurs
  • Dr Eric Maeker, Gériatre, Psychogériatre, France.
  • Samuel Jablonka, Psychologue, France.
  • Bérengère Poquet-Maeker, IDE, France.
• Affiliation : Association Emp@thies
• Correspondance : eric.maeker@gmail.com
• Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts.
• Revue : Neurologie - Psychiatrie - Gériatrie
• DOI : 10.1016/j.npg.2023.06.004
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• Pour citer cet article :
  • Maeker E, Jablonka S, Maeker-Poquet B. Quelles attitudes adopter en présence de troubles psychotiques au cours des maladies neurocognitives du sujet âgé ? Neurol Psychiatr Geriatr 2023. doi: 10.1016/j.npg.2023.06.004

Manuscrit accepté

Mots-clés

• Mots-clés : délire ; hallucinations ; attitudes ; comportement ; soignant ; aidants.

• Keywords: delusion; hallucinations; attitudes; behavior; healthcare professionals; caregivers.

Résumé

Contexte : Les troubles psychotiques au cours des maladies neurocognitives (MNC) engendrent une détresse significative chez les personnes âgées concernées ainsi que chez leurs soignants et leurs aidants. Pour ces professionnels et proches aidants, des stratégies comportementales efficaces sont nécessaires afin d’atténuer la souffrance et les conflits potentiels liés à ces symptômes.

Méthodes : Une revue non systématique de la littérature a été conduite entre 2012 et 2023 sur PubMed et ScienceDirect.

Résultats : Quatre publications ont été analysées. Les principales attitudes ont été répertoriées. La nécessité de futures recherches sur la durabilité et l’efficacité des différentes attitudes a été mise en évidence.

Discussion : Treize attitudes ont été définies. Les plus fiables étaient : reconnaître l’impact émotionnel, impliquer la famille, diversifier les attitudes, clarifier et harmoniser. Celles jugées fiables étaient : distraire, accepter la narration des troubles comme le vécu de la personne et expliquer la situation. Celles qui nécessitent une analyse interdisciplinaire préalable étaient : argumenter, ignorer les troubles et utiliser le mensonge thérapeutique. Enfin, celles qu’il est recommandé d’éviter étaient : confronter à la réalité ou s’opposer, crier ou réprimander ou isoler ou recourir à des contentions.

Conclusion : Cette revue de littérature a permis d’identifier et de classer 13 attitudes et comportements que les soignants et aidants peuvent adopter en présence de troubles psychotiques chez les personnes âgées atteintes de MNC. Il apparaît important de poursuivre la recherche dans ce domaine afin de déterminer la durabilité et l’efficacité de ces attitudes, avec l’objectif ultime d’améliorer les programmes de psychoéducation destinés aux soignants et aidants.

Abstract

Context: Psychotic disorders occuring during neurocognitive diseases (NCDs) cause significant distress in the old adults concerned as well as in their caregivers and healthcare professionals. For these professionals and caregivers, effective behavioral strategies are necessary in order to alleviate the suffering and potential conflicts related to these symptoms.

Method: A non-systematic literature review was conducted between 2012 and 2023 on PubMed and ScienceDirect.

Results: Four publications were analyzed. The main attitudes have been listed. The need for future research on the sustainability and effectiveness of different attitudes was highlighted.

Discussion: Thirteen attitudes have been defined. The most reliable were: recognizing the emotional impact, involving the family, diversifying attitudes, clarifying and harmonizing. Those reliable were: distracting, accepting the narrative of the troubles as the person’s experience and explaining the situation. Those that require a preliminary interdisciplinary analysis were: arguing, ignoring the disorders and using the therapeutic lie. Finally, those that it is recommended to avoid were: confronting reality or opposing, shouting or reprimanding or isolating or resorting to restraints.

Conclusion: This literature review has identified and classified 13 attitudes and behaviors that caregivers and healthcare professionals can adopt in the presence of psychotic disorders in older people with NCDs. Researches are needed in this field in order to determine the durability and effectiveness of these attitudes, with the ultimate objective of improving psychoeducation programs intended for caregivers.

Introduction

Les troubles psychotiques perturbent le vécu des personnes, des soignants et des aidants [1]. Le trouble délirant se présente comme de fausses croyances, fixes et inébranlables, que la personne considère vraies. Le point clé de ce symptôme réside dans le caractère constant et inflexible de cette fausse croyance. Par exemple le fait d’être certain qu’un habit a été dérobé alors qu’il est simplement parti au lavage. Il existe une forme spécifique de trouble délirant faisant appel à des erreurs d’identification. Celui-ci repose sur une altération du sentiment de familiarité et s’exprime comme une hyper ou une hypofamiliarité de personnes, d’objets ou de lieux. En illustration, croire qu’un proche a été remplacé par un sosie. Les hallucinations sont des perceptions sensorielles en l’absence de stimulation de l’organe responsable de ladite perception. Par exemple, une personne voit des gens dans la pénombre à l’endroit précis où règne un vide serein. Ces symptômes psychotiques se retrouvent, en gériatrie, dans les psychoses comme au cours des maladies neurocognitives (MNC) et sont source d’une importante souffrance des personnes concernées ainsi que de leurs aidants naturels. Il semblerait, d’après les données acquises en la matière, qu’une éducation à ces troubles et un accompagnement centré sur les attitudes et comportements à déployer vis-à-vis de ces situations soient susceptibles d’en amoindrir la détresse vécue. L’objectif de ce manuscrit est d’explorer la littérature scientifique sur les attitudes ou comportements qui seraient de nature à apaiser les symptômes ou à réduire la souffrance de l’ensemble des parties que sont les personnes, leurs aidants et les soignants.

En effet, en gériatrie, ces symptômes psychotiques constituent une problématique majeure. L’incidence en population générale se situerait aux alentours des 26,6 pour 100000 personnes-années avec une prévalence d’environ 1 à 2 %. L’âge et la présence de MNC augmentent cette prévalence qui peut atteindre jusqu’à 80 %. Le risque de progression vers une MNC est ainsi majoré de 8 à 11 fois en comparaison à une population indemne de ces troubles [2,3,4,5,6]. Si la première étape diagnostique consiste à éliminer les psychoses dites secondaires à des affections médicales ou psychiatriques et en particulier un épisode confusionnel aigu [7], il est fréquent que le diagnostic étiologique reste incertain, voire méconnu [1]. Pourtant, leur évolution est assez imprévisible et présente des variations interpersonnelles et selon leur origine. Souvent, chez les personnes âgées déjà atteintes de diverses pathologies, ils s’installent de façon chronique, ce qui expose les aidants comme les soignants à la répétition de situations à important potentiel pathogène (incompréhension, conflits, refus de soins, demandes de traitement ou d’hospitalisation, institutionnalisation hors consentement, etc.).

Les aidants, comme les professionnels de la santé, sont fortement exposés à ce problème. D’ailleurs, il existe un besoin croissant en ce qui concerne l’éducation à la pathologie et à ses symptômes comme de formation et de soutien afin d’aider les soignants et les proches aidants à vivre au mieux la maladie [8]. En outre, par manque de formation, ils tendent à déployer des attitudes intuitives pour faire face à ces troubles récurrents. Par exemple, en institution gériatrique, les délires et les hallucinations exposent l’entourage à des réactions difficiles et complexes à juguler comme le refus de soin, de traitement, l’agitation et l’agressivité. S’en suit une forme de cercle vicieux si les attitudes mises en œuvre sont défavorables à la prise en soins : elles majorent le symptôme et propulsent l’équipe dans la mise en échec itérative. Les professionnels comme les proches aidants se retrouvent alors impuissants à gérer ces situations et s’épuisent. À l’inverse, certaines attitudes peuvent se montrer profitables et en réduire l’expression tout comme elles apportent un bénéfice par la diminution de la détresse psychique qui en découlait [9]. De plus, la littérature scientifique suggère que les professionnels de la santé incluent les proches dans la stratégie de prise en soins [10,11,12]. Malheureusement, elle tend aussi à souligner le manque de données disponibles et l’intérêt d’une recherche structurée dans ce domaine.

L’objectif principal de cette revue de littérature non systématique est d’établir une liste d’attitudes pour les soignants et aidants qui peuvent être mise en œuvre auprès de personnes âgées concernées par des troubles psychotiques au cours de MNC et de les classer en 4 catégories principales : très fiables, fiables, à discuter, à éviter. La finalité est de détailler ces attitudes afin d’en faciliter la transmission et l’intégration dans des programmes de psychoéducation [8].

Méthode

Une recherche de la littérature a été réalisée sur PubMed et ScienceDirect de 2012 à 2023. Les mots-clés utilisés étaient : « older adults », « dementia », « psychotic symptoms », « delusions », « hallucinations », « caregivers », « healthcare workers », « non-pharmacological approaches », « interventions » et « reactions ». Ils ont été recherchés dans les métatermes ainsi que dans les titres et les résumés. Les références sélectionnées ont été analysées par les trois auteurs et leurs corpus de citation ont permis de compléter l’exploration. Par ailleurs, des requêtes itératives de similarité ont été réalisées sur l’ensemble des publications sélectionnées afin d’élargir la documentation.

Les critères d’inclusion comprenaient une population âgée de plus de 65 ans, la présence de troubles neurocognitifs et de délires ou d’hallucinations, enfin une approche non pharmacologique centrée sur les comportements et attitudes soignants vis-à-vis de ces troubles. L’ensemble des formats de recherche (études rétrospectives, observationnelles, transversales, essais randomisés ou non) étaient inclus.

Les critères d’exclusions regroupaient les populations plus jeunes (moins de 65 ans), les études portant sur des pathologies psychiatriques telles que la schizophrénie ou les délires paranoïaques enfin les approches pharmacologiques ou liées à une seule personne de l’équipe soignante.

Résultats

Quatre publications ont été retenues [9,13,14,15]. L’auteure principale de l’ensemble de ces études est Jiska Cohen-Mansfield. Elle est basée en Israël et ses travaux portent essentiellement sur les professionnels infirmiers et les proches aidants.

La plus récente a été menée auprès de 68 aidants familiaux à domicile [13]. Cette étude a examiné les réactions et les interventions des aidants familiaux confrontés aux délires de personnes souffrant de MNC. Les états délirants étaient évalués par la BEHAVE-AD et l’inventaire neuropsychiatrique (NPI). Les résultats ont établi une liste de réactions par ordre de fréquence en y associant les réponses observées des personnes atteintes de délire. Les auteurs ont souligné l’importance de chercher un sens aux symptômes et d’analyser ces interventions pour améliorer les programmes de soutien aux aidants familiaux. Les attitudes comprenaient : la confrontation à la réalité à 34 %, les efforts d’apaisement dans 27 % des cas, l’adhésion à la narration délirante pour 13 %, les tentatives de distraction dans 12 % des situations, et l’occultation volontaire en ignorant les idées délirantes dans 10 % des réponses. Des attitudes telles que les réactions de colère, des cris ou des réprimandes étaient rapportés dans de rares cas.

La seconde étude portait sur 74 aidants familiaux de personnes âgées avec un diagnostic de MNC [9]. Elle cherchait à analyser les réponses émotionnelles de ces personnes âgées aux prises avec leurs propres symptômes psychotiques. Les délires étaient évalués par les mêmes tests ainsi que l’Etiological Assessment of Psychotic Symptoms in Dementia. Près d’une personne sur deux rapporte un mal-être lié à ces troubles, et ce, quel que soit le type de délire (abandon, infidélité, etc.). Les réactions comportementales intéressaient la moitié de ces personnes. Les auteurs positionnaient l’attitude visant une réponse sur le côté émotionnel comme une solution adaptée aux délires lorsque ceux-ci sont soit gênants, soit source de symptômes psychocomportementaux.

Dans une troisième publication, les réactions des membres du personnel d’institutions gériatriques concernant les délires ont été analysées [14]. Trente-huit résidents de 8 établissements ont participé à l’étude en Israël. Les tests étaient sensiblement les mêmes que dans les deux premières. Les attitudes observées étaient par ordre de fréquence : calmer, accepter les troubles, argumenter devant les délires, expliquer la situation, chercher à comprendre, ignorer ou impliquer les membres de la famille. Certaines étaient plus spécifiques à des situations données comme : sortir en plein air, rappeler des figures familières, approcher par la zoothérapie, se conformer au contenu du délire, changer de lieu, etc. Selon le type d’exercice, une différence significative était retrouvée dans le choix des principales interventions. À défaut de fournir une conclusion définitive, cette étude ouvre la voie de futures recherches en identifiant les réactions de l’équipe soignante aux prises avec les délires et les hallucinations (dans certaines limites). Il est possible qu’une approche diversifiée de ces attitudes soit à considérer comme une option fortement positive pour diminuer l’impact des symptômes psychotiques.

La dernière étude sélectionnée portait sur 74 résidents avec MNC d’institution gériatrique [15]. Les tests étaient sensiblement similaires aux précédentes. Six catégories de délires étaient examinées : la non-reconnaissance du domicile actuel, le vol, le sentiment de mise en danger, l’abandon, l’identification erronée et les autres types de délires non paranoïaques. Des thèmes récurrents ont été identifiés, tels que la perception altérée de la réalité, la désorientation, le sentiment de solitude ou d’insécurité et l’expression d’ennui. Ainsi, la prise en considération des thèmes sous-jacents aux délires affectait le traitement. Certains délires étaient ontologiquement mieux compris en tant que symptômes psychotiques. D’autres semblaient plutôt répondre à une définition centrée sur les émotions qui les occasionnent.

Enfin, un avis d’experts français sur les attitudes en présence d’un épisode de confusion aiguë a été aussi inclus dans notre réflexion (bien que leur sujet soit un peu éloigné des troubles psychotiques et psychocomportementaux) [16]. Étant donné que le comportement des personnes atteintes de MNC peut être affecté de façon défavorable par le stress, la dépression des aidants, le style de communication jugeante ou négative, il semble bénéfique de rappeler que certains comportements ne sont que le reflet de ces dilemmes [17]. Par ailleurs, comme la confusion est source de troubles hallucinatoires et délirants, les 10 conseils que soumettent ces experts français nous ont paru pertinents [16]. Leurs suggestions se présentent en deux catégories : les situations à éviter et celles à encourager. Les attitudes à éviter regroupent : la confrontation à la réalité, manquer de discrétion sur l’expression des troubles, la dissimulation de nouvelles graves, la mise à l’écart dans la discussion, l’infantilisation, l’insuffisante prise en compte de la pudeur, les interventions non annoncées, l’absence de positionnement devant des actes de violence physique, la surstimulation et la mise à l’épreuve. Les attitudes positives incluent : discuter une situation incomprise et s’excuser au besoin, réhumaniser les soins, faire preuve de courtoisie, maintenir un maximum la liberté de choisir, favoriser l’acceptation inconditionnelle de la personne, satisfaire à la prévisibilité des actions et des interactions, éviter de laisser la personne concernée seule, utiliser le toucher, un ton de voix rassurant, enfin accompagner avec empathie.

Discussion

Cette revue de littérature non systématique explore les attitudes et comportements qui sont de nature à apaiser les troubles psychotiques dont peuvent souffrir les personnes âgées atteintes d’une MNC. L’hypothèse principale stipule que la méconnaissance et l’incompréhension des troubles psychotiques au cours des MNC peuvent en exacerber la fréquence, la gravité et les conséquences comportementales négatives. Alors qu’en revanche, la psychoéducation, basée sur une approche humaniste, peut contribuer à les atténuer. L’objectif est de lister, classifier et de décrire les attitudes disponibles vis-à-vis de ces troubles afin d’en faciliter l’intégration dans des programmes de psychoéducation à destination des professionnels de la santé et des proches aidants. La faible bibliographie retrouvée dans les publications des 10 dernières années démontre un besoin de recherche dans ce domaine. Quatre références ont été sélectionnées et analysées. Les auteurs ont ensuite cherché à atteindre un consensus pour chacune des attitudes classées dans les catégories définies (très fiables, fiables, à discuter, à éviter). Les résultats ont été présentés lors de congrès et ont servi à plusieurs formations de personnels de santé dans une ambition de transmission autant que dans un processus d’élaboration et de correction.

La conception des catégories a pris en compte les éléments disponibles en matière de fréquence d’utilisation dans les études, de recommandation par des experts, d’efficacité sur la diminution de l’expression des troubles ou de la souffrance associée, d’apaisement de la détresse ressentie par les soignants et les proches aidants, enfin, de facilité de mise en œuvre. Des questions restent en suspens comme la durabilité possible de l’efficacité d’une attitude sur ces trois critères de jugement, l’efficience de stratégies employant plusieurs d’entre elles et les méthodes les plus opérantes pour transmettre ces savoir-être et savoir-faire.

Treize attitudes distinctes ont été identifiées et analysées (voir tableau 1 [9,13,14,15,16,18,19]). Au final, celles qui semblent très fiables regroupent : reconnaître l’impact émotionnel, impliquer la famille, diversifier les attitudes, clarifier et harmoniser. Les attitudes fiables proposées se composent de : distraire, accepter les troubles et expliquer la situation. Les attitudes nécessitant une discussion interdisciplinaire approfondie préalable à leur mise en œuvre sont : argumenter, ignorer les troubles et user du mensonge thérapeutique. Enfin, s’opposer, crier, réprimander, confronter la personne à la réalité, isoler et utiliser des contentions physiques passives comme médicamenteuses sont à éviter.

Les attitudes très fiables

Reconnaître les émotions et les besoins est probablement l’attitude la plus pertinente à suggérer en présence des troubles délirants et hallucinatoires au cours d’une MNC. Par son approche émotionnelle et centrée sur les besoins, elle soutient le caractère humaniste des soins. Pour les personnes concernées par ces troubles, les émotions sont de deux genres très distinctes. Les premières accompagnent les symptômes et trouvent leur essence dans ceux-ci. Elles représentent l’aspect psychoaffectif des délires et des hallucinations. Par exemple, une hallucination visuelle peut provoquer une peur si elle est de nature agressive, elle peut aussi être vécue de manière amusante dans certaines situations. D’un autre côté, les émotions peuvent à elles seules engendrer des symptômes délirants. L’épisode psychotique aigu réactionnel en est l’emblème. Un choc émotionnel intense ou parfois même une émotion inattendue peut enclencher ou réactiver les symptômes psychotiques. Par exemple, au moment du réveil, un bruit brusque se fait entendre, la personne encore endormie est soudainement réveillée en présence d’une soignante venue pour ouvrir le volet de la chambre. La peur que va ressentir la personne alitée risque d’engendrer une réaction psychocomportementale négative dont un épisode délirant ou hallucinatoire.
Pour travailler cette attitude, il est important de préciser que le simple fait d’identifier et de nommer l’émotion immédiatement exprimée permet d’en faciliter la régulation soit directe (par la personne concernée) soit médiée (par l’intervention d’une personne extérieure).
Selon l’approche psychologique humaniste, les besoins sont liés aux émotions. Ils sont considérés comme les moteurs qui guident notre comportement et nos émotions. Ainsi, lorsqu’un besoin est insatisfait, cela risque de provoquer une gamme d’émotions négatives. À l’inverse, déterminer et répondre de façon appropriée à ces besoins aide à apaiser l’état émotionnel. Par exemple, une personne qui a un besoin non satisfait de se sentir en sécurité dans son environnement peut ressentir de l’anxiété ou de la peur, ce qui peut à son tour contribuer à des symptômes psychotiques. Dans cette situation, une adaptation de l’environnement pourrait le rendre moins menaçant et concourir à réduire l’intensité des symptômes psychotiques (ou tout au moins de leur impact psychoaffectif).
En pratique, il est utile qu’en premier lieu les soignants et les aidants confrontés à des troubles psychotiques de personnes atteintes de MNC se concentrent sur l’état émotionnel qui précédent les symptômes ainsi que sur leurs répercussions psychoaffectives. Deux pistes qu’il convient de distinguer. Ils peuvent verbaliser l’émotion immédiatement identifiable par de courtes phrases telles que « c’est incompréhensible » pour la perplexité, « cela doit faire peur » ou encore « ce doit être triste ». Ils peuvent inclure la personne pour faciliter la reconnaissance des émotions : « vous devez avoir peur », « je vous sens triste » ou s’appuyer sur l’observation : « je vous vois pleurer », « je vous entends crier fort », « je vois votre corps appuyé sur la table ». Ils seront ensuite amenés à identifier les besoins sous-jacents à l’émotion.
En dernier lieu, il est rappelé que cette attitude est le socle même d’une relation thérapeutique basée sur les aptitudes empathiques des soignants comme des aidants.

Impliquer la famille est un levier simple pour soulager les troubles qui a été fortement mis en lumière durant la pandémie de Covid-19 [20]. Cela consiste à solliciter des proches pour, par exemple, aller faire une marche ou toute autre activité apaisante. La disponibilité physique des familles est parfois limitée et dans de tels cas, un appel téléphonique ou une visioconférence pourrait permettre de diminuer les symptômes. Toutefois, cette attitude est sûrement à éviter dans les cas où, par exemple, il existe un syndrome délirant d’erreur d’identification et que la personne pense que le membre de la famille (souvent le conjoint) a été remplacé par un sosie (le syndrome de Capgras). Il se peut qu’entrer en contact de façon « virtuelle » puisse aggraver la situation.
La mise en place d’une présence simulée peut se révéler être pertinent grâce à l’emploi d’enregistrements vidéos ou audios. Par exemple, un proche se filme en train de raconter une ou plusieurs histoires (de préférence un souvenir commun) et l’enregistrement est ensuite utilisé aux moments opportuns.

Clarifier et harmoniser constitue plus un groupe d’attitude qui comporte des stratégies de clarification des troubles et d’harmonisation des pratiques autour de la personne concernée. Cette combinaison est particulièrement recommandée dans les situations où plusieurs intervenants sont identifiés. L’étape de clarification consiste à analyser le sens, le vécu, l’origine et la nature des symptômes ainsi que leurs répercussions. Elle comprend aussi la vérification de l’efficacité des modalités comportementales mises en œuvre dans le but d’en définir les plus pertinentes. Cette étape se réalise en équipe interdisciplinaire et, tant que cela est possible, en présence des proches. La phase d’harmonisation est primordiale en structure gériatrique comme à domicile. En effet, si l’équipe établit une stratégie comportementale et qu’un de ses membres agit, par méconnaissance de celle-ci, à l’encontre de ce qui a été décidé, cela peut engendrer une confusion ou une incompréhension chez les personnes concernées tout comme chez les proches aidants. Il convient donc d’œuvrer à l’harmonisation des pratiques dans ces situations de délires et d’hallucinations des personnes atteintes de MNC.

Diversifier et associer les techniques est primordial pour éviter un risque d’habituation qui pourrait alimenter un délire interprétatif. Cette stratégie consiste à associer différentes modalités sur le temps d’une rencontre ou sur une période plus ou moins importante. Dans l’idéal, il est judicieux de personnaliser les attitudes aux troubles et à leur expression changeante au fil du temps. Dans la pratique, il peut être utile de tenir un cahier des attitudes dans lequel noter les techniques utilisées et leur impact. Ces notes permettront des modulations plus précises et sûrement plus efficaces sur de longue durée.

Les attitudes fiables

Accepter la narration et le vécu de la personne sont des techniques couramment utilisées, même si narration et vécu ne sont pas ancrés dans la réalité objective et subjective du soignant. Il est prudent ici de préciser que cette stratégie d’acceptation n’est opérante que si l’interlocuteur évite de s’inclure dans la réalité « alternative ». Il est plutôt question d’accepter la narration du délire ou de l’hallucination telle qu’elle est vécue sans pour autant prendre part à celle-ci. Autrement dit, il est question d’observer cette réalité délirante perçue sans la vivre soi-même ni l’alimenter dans un but d’apaisement. L’objectif principal est d’éviter de contrarier ou de confondre davantage les personnes.
Par exemple, une personne dénonce le vol d’un chemisier qui pourtant se trouve dans le dressing. Accepter cette réalité consiste à simplement y acquiescer sans élaborer ladite réalité. Ainsi, le soignant peut répondre : « vous dites que votre chemisier a été volé. Vous parlez du bleu ? ».
Autre exemple dans le cadre d’hallucinations visuelles exprimées en entrant dans la chambre par une dame qui dit « attention de ne pas tomber avec le petit chien à vos pieds », une réponse pourrait se formuler « vous voyez un petit chien à mes pieds, quand je regarde je ne le vois pas. Que fait-il ? »
Cette attitude est une excellente entrée en matière qui peut être couplée avec une seconde stratégie, comme par exemple distraire ou vérifier les émotions et besoins.

Distraire de l’expérience vécue consiste à tenter de calmer les troubles psychotiques ou leurs répercussions psychoaffectives grâce à distractions telles que des activités, des jeux, une discussion, le visionnage d’un album de photographies, etc. Une voix apaisée et des attitudes empathiques sont des atouts indéniables pour accompagner cette démarche qui pourrait sinon sembler grossière. Il est pertinent d’associer une acceptation de la réalité vécue en introduction à la distraction. Par exemple, « ta chemise a été volée. C’est bien de la bleue dont tu parles ? … En attendant de la retrouver, aimerais-tu jouer aux dames ? »

Expliquer une situation peut s’avérer bénéfique. Il est question d’éclairer une réalité vécue en décrivant des raisons ou des circonstances atténuantes sans contrer les idées délirantes. Par exemple, dans un délire d’abandon, il est possible d’expliquer pourquoi le conjoint retourne à son domicile alors que la personne demeure en institution gériatrique. D’un certain point de vue, cette attitude pourrait s’apparenter ou compléter le centrage sur les besoins et les émotions (ici la tristesse liée à un besoin de soutien affectif non satisfait).

Les attitudes nécessitant une discussion préalable

Pour mettre en œuvre les attitudes suivantes, il est préférable d’analyser chaque situation en équipe interdisciplinaire. C’est-à-dire avec médecin traitant, gériatre ou psychogériatre voire psychiatre, infirmières, aides-soignantes (le cas échéant), psychologue, assistante sociale, proches aidants, etc. L’intérêt est de s’assurer d’une démarche la plus complète possible afin d’éclairer les meilleures pistes, leurs bénéfices potentiels, leurs modalités de suivi et leurs limites. Cette analyse s’appuie également sur des formations des proches aidants et des soignants. Cette méthode, courante en institution gériatrique, est plus délicate à réaliser à domicile. Les maisons des aidants, les différents réseaux gériatriques de territoire et les groupes d’échanges sont des supports pratiques.
Au final, cette approche permet d’envisager, en plus des attitudes déjà citées, celles qui se basent sur l’argumentation, sur le fait d’ignorer les troubles ou d’utiliser le mensonge dit thérapeutique.

L’argumentation consiste à préciser en quoi la personne se trompe sur la réalité telle qu’elle est vécue par les proches ou les soignants, sans pour autant la contredire de manière directe. Par exemple, dans le cas d’un délire de vol, il serait possible d’argumenter que l’objet a peut-être été perdu ou prêté, plutôt que volé. L’objectif de cette stratégie est d’apaiser et d’aider la personne concernée à reconsidérer ses perceptions, dans le respect de son point de vue et toujours sans le confronter à une autre réalité que la sienne. Comme les délires sont des croyances inébranlables, lorsque l’argumentation est sans effet, il est préférable d’éviter d’insister et en cas de réaction négative, il convient de s’orienter vers les attitudes les plus fiables.

Ignorer les troubles signifie que les proches ou les soignants choisissent de s’abstenir d’intervenir ou de relever la nature et le contenu d’un délire ou d’une hallucination. Cette approche peut être adoptée lorsque l’interaction reste possible malgré les délires ou les hallucinations et que l’occultation de la narration ne génère aucune détresse supplémentaire. En quelque sorte, la base de cette technique repose sur un oubli potentiel à mesure dans le contexte d’une MNC. Elle requiert une maîtrise des savoir-faire et savoir-être de la part des soignants ou des proches. Dans certaines situations, il sera préférable d’envisager d’autres attitudes telles que l’acceptation, la distraction, afin de soutenir les besoins émotionnels sous-jacents.

Enfin, l’utilisation du « mensonge thérapeutique » est la dernière possibilité proposée [18,19]. Elle consiste à déformer ou à omettre certains éléments de la réalité des soignants et des proches pour s’aligner sur la perception de la personne délirante ou souffrant d’hallucination. Par exemple, un soignant pourrait employer de « petits mensonges » (white lies dans la littérature anglosaxone) pour rassurer une personne qui est convaincue qu’un proche est en danger. Toutefois, cette pratique impose des limites éthiques qui ne peuvent être définies qu’en équipe interdisciplinaire et avec les proches, car elle implique une forme de tromperie qui risque de mettre à mal toute relation thérapeutique ultérieure. Il convient donc de faire preuve d’une grande prudence avec cette stratégie, en veillant toujours à respecter la dignité et l’autonomie des personnes, même atteintes de MNC, même si elles présentent des troubles psychotiques et même si elles sont âgées.

Les attitudes à éviter

La confrontation à la réalité et l’opposition comptent parmi les attitudes à éviter de prime abord (en dehors d’un cadre psychothérapeutique maîtrisé). Leur mise en application sont de nature à aggraver les troubles et les perturbations psychocomportementales accompagnatrices. Elles se résument en une forme d’affrontement entre deux réalités qui entrent en conflit : celle de la personne concernée par les symptômes psychotiques et celle des soignants ou proches aidants. Le conflit est intarissable lorsque la narration des troubles psychotiques n’est pas critiquée ou n’est accessible à aucune remise en question. En dehors d’hallucinations critiquées où la confrontation à la réalité ne déstabilise pas les personnes, ces attitudes sont à considérer comme négatives et exposent à de graves complications psychocomportementales. Elles peuvent accentuer les sentiments de peur, de paranoïa ou d’angoisse déjà présents dans les délires ou les hallucinations. De plus, il est important de noter que la perception de la réalité de la personne est sa réalité vécue et peut avoir une signification profonde pour lui, même si elle est erronée d’un point de vue objectif. Une confrontation peut entraîner une escalade du conflit, voire un rejet total de l’aide proposée par les soignants ou les proches aidants.
À titre d’exemple, dans le syndrome d’Ekbom ou délire de parasitose, les personnes concernées croient « dur comme fer » être infestées par un organisme. Confronter la personne à l’absence de ces organismes à l’aide d’images ou de discours n’aura pour seul effet que de grever la relation thérapeutique (sauf à être dans une démarche psychothérapeutique de longue haleine). En présence d’un délire de vol, cette attitude consisterait à montrer à la personne l’objet qu’elle considère avoir été dérobé, en insistant sur le fait qu’il n’a jamais été subtilisé : « la robe est dans le dressing, regarde ». Une telle approche pourrait sembler logique et efficace en surface, seulement elle risque de n’apporter que confusion et agitation surtout s’il existe une MNC. Cette démarche risque aussi de déstabiliser encore plus la personne et créera un conflit assorti d’une perte de confiance.

L’ensemble des autres attitudes ici catégorisées sont plutôt des marqueurs d’épuisement et d’incompréhension des troubles comme : crier, réprimander, isoler ou utiliser des contentions physiques passives. Elles sont à éviter, car elles exposent à une franche détérioration de l’état psychique et émotionnel. Les soignants gagnent à être très vigilants vis-à-vis de ces attitudes afin d’alerter le plus précocement possible sur une situation d’épuisement.

Les limites de l’étude

Les limites de cette revue de la littérature médico-scientifique reposent sur son caractère non systématique et sur le faible niveau de preuve sur lequel elle s’appuie. De nombreuses remarques et commentaires relèvent plus de l’avis d’expert que de recommandations scientifiquement éprouvées. Des recherches dans ce domaine semblent nécessaires. Par ailleurs, les études analysées ont toutes été conduites par la même équipe, ce qui a pu engendrer un biais dans la sélection et la définition des attitudes.

La revue s’est concentrée sur les attitudes disponibles aux soignants comme aux proches aidants. En d’autres termes, elle s’est limitée aux dispositions d’esprit, influencées par l’expérience, à l’égard d’une personne et de son vécu psychotique qui facilitent des interventions visant soit à apaiser les symptômes, soit à atténuer la souffrance qui leur est attachée, soit les deux. Par conséquent, les approches non pharmacologiques (telles que promouvoir une communication empathique, proposer des activités de stimulation cognitive ou multisensorielle, adapter l’environnement, simplifier les routines quotidiennes et les rythmes de sommeil, etc.) qui constituent l’architecture même de la prise en soin de personnes âgées présentant des troubles psychocomportementaux n’ont pas été incluses [21,22,23]. Il est fondamental de rappeler que ces stratégies gardent toute leur place dans le domaine étudié bien qu’elles ne soient pas détaillées.

Conclusion

Cette revue de la littérature met l’accent sur les attitudes efficaces et respectueuses en présence de troubles psychotiques au cours de MNC. Elle présente ainsi un potentiel d’impact significatif sur la pratique clinique et sur le vécu des personnes concernées, des professionnels de la santé et de leurs aidants. De plus, elle fournit une base solide pour établir des formations spécifiques et des programmes de psychoéducation qui pourraient contribuer à améliorer la qualité des soins et la qualité de vie.

En effet, cette recherche a permis d’identifier quatre grandes catégories. La première regroupe les attitudes qui pourraient être les plus fiables pour apaiser les symptômes et les réactions psychoaffectives accompagnatrices. Cette catégorie semble définir un support pertinent pour favoriser des soins humanistes et centrés sur la personne, c’est-à-dire de nature à préserver au maximum les identités individuelles et la dignité des gens. Le chef de file est la focalisation sur les émotions et les besoins des personnes. La seconde englobe les attitudes fiables, autrement dit celles qui peuvent être mises en œuvre lorsque l’effet des premières s’amenuise. La troisième se compose avec prudence d’attitudes qui requièrent une évaluation interdisciplinaire préalable et, bien souvent, une analyse éthique, comme l’utilisation de mensonges thérapeutiques. La dernière comporte les attitudes à éviter qui alertent sur un état d’épuisement des soignants et des aidants.

Enfin, en dépit des avancées prometteuses que présentent les interventions non pharmacologiques, cette revue soulève la nécessité de recherche supplémentaire pour affiner et élargir ces approches. Elles permettraient de déterminer avec plus de précision la durabilité et l’efficacité à long terme de ces attitudes tout en associant la perspective des personnes concernées.

Tableaux

1 - Attitudes face aux délires et hallucinations

• Titre : Attitudes face aux délires et hallucinations, d’après [9,13,14,15,16,18,19]

• Légende : ND = Non disponible. La facilité d’utilisation et d’apprentissage est estimée sans données scientifiques disponibles dans cette revue de littérature.

Références