L’empathie dans les soins. Mythe #05 : Sound of Silence.

Auteurs et références

• Dr MAEKER Eric
  • Médecin gériatre et psychogériatre, France.
  • Président de l’association Emp@thies, pour l’humanisation des soins. empathies.fr
• MAEKER-POQUET Bérengère
  • Infirmière diplômée d’État, France.
  • Secrétaire de l’association Emp@thies, pour l’humanisation des soins. empathies.fr
• Correspondance : eric.maeker@gmail.com
• Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts.
• Revue : Repères en Gériatrie, Oct 2021.

L’empathie dans les soins. Mythe #05 : Sound of Silence.

Introduction

La technique est un moyen pour l’humain de prendre le contrôle sur ce qui, par nature, lui échappe : le hasard, l’imprévu et l’incertitude. Il peut parfois être tentant de pousser à l’extrême ce savoir-faire nouveau. Le sentiment de maîtrise de l’environnement et des événements est alors à son comble. Les plus grands édifices, les plus grands immeubles rappellent à l’Homme sa victoire sur la Nature et sur l’inconnu. La bombe H signe la maîtrise de l’humain sur l’atome… et sur l’extinction de sa propre espèce. Dans un autre registre, Léonardo da Vinci a établi une technique, une procédure, fixe pour construire des ponts autosuffisants en pierres [1]. Les jeunes collégiens, de tout temps, s’amusent à créer le leur, en bois, sans trop de difficultés. Grâce à cette méthode, pour chaque reproduction il est attendu le même résultat. Évidemment, les détails en sont toute l’espièglerie et tout écart, de taille, de forme, de pose ou de séquence conduit à l’échec de la construction. Au fil des siècles, édifier la technique au-dessus de toute valeur devient alors une tentation tangible. Et à l’extrême, l’humain rêve de transformer les principes mêmes de la Nature en une suite logique de scripts interdépendants. À l’image de l’horlogerie où chaque engrenage participe à la rotation d’un autre pour aboutir au rythme ininterrompu des aiguilles. Dans cette vision idéalisée, la vie elle-même, comme la mort d’ailleurs, se résumerait alors en un algorithme qui pourrait être maîtrisé [2]. Car pour dans de nombreux domaines, les efforts déployés par les humains sont tournés vers la quête de l’immortalité des individus et de l’espèce.

Dans la relation de soin, la réalité est à la fois similaire et différente. En effet, les vécus de la personne soignée, du professionnel de santé ou d’observateurs divergent. À titre d’exemple, quelqu’un atteint de troubles neurocognitifs vit dans la même temporalité qu’un soignant tout en étant subjectivement ancré dans une époque différente. Époque où les conventions, les attentes ne sont pas forcément celles du moment présent vécu au sein de la structure médico-sociale. Pourtant, cette personne reste attachée dans cette réalité parallèle. Le soignant lui exerce dans sa propre temporalité, différente de celle d’observateurs. Sa réalité, son vécu, l’épuisement liés à des phénomènes répétitifs, les contraintes modèlent sa perception de la réalité. Chaque humain vit dans un espace-temps singulier, où sa personne, son identité, se nourrit pour se développer.

La relation de soin est une rencontre de ces réalités, parfois paradoxales. En ce sens, la rencontre est le fondement même du Soin. Au regard de la technique, la question suivante se pose alors : le Soin se réduit-il à une simple cascade de procédures ? Un ordre précis, une « marche à suivre » reproductible ? À l’excès, à une Science, dénuée de la singularité de qui l’étudie et de qui la met en œuvre ? En pratique, il semble nécessaire de faire preuve d’une forme, pour certains indicible (si ce n’est mystérieuse), de maîtrise et de dépassement de la technique et du savoir. La technique devient-elle ainsi un support à transcender et non un Graal à atteindre ?

L’Art sublime la technique, il lui donne vie. Un premier violon ne se limite pas à jouer une partition, il fait vivre la musique à travers sa propre singularité. Ce n’est qu’ainsi qu’il peut interpréter : avec son cœur, ses émotions, son Éther. Alors il magnifie la technique musicale et incarne la transition entre le théorique (la partition) et l’Œuvre magistrale qui « rencontre son public ».

Qu’en est-il de la relation interhumaine et de l’empathie clinique [3] ?

La vallée de l’étrange

Caleb est un étudiant en fin de cursus médical [4]. Un mois après la perte de son père, il reprend le chemin de l’hôpital pour sa dernière année de formation. La routine hospitalière l’accueille comme une vieille amie qu’il n’aurait jamais quittée. Et malgré cette embrassade, certains moments ravivent en lui ses souvenirs d’instants passés en soins intensifs avec son père.

Peu après sa reprise, il assiste à une conférence sur l’annonce de mauvaises nouvelles et les discussions de proportionnalité des soins. La présentation n’a rien de nouveau pour lui. Les stratégies usuelles de communication et de transmission d’empathie sont exposées. Un acronyme mnémotechnique est même décrit. Caleb se souvient d’une diapositive « qui montrait un diagramme circulaire du rapport optimal parole/écoute où la section d’écoute était plus grande ».

Il se remémore. Le jeune médecin de son père lui donnait le sentiment de préférer « se cacher derrière son smartphone plutôt que leur parler, à lui et sa mère ». Sa communication semblait suivre un enseignement de la faculté. L’infirmière lui paraissait aussi maladroite avec des paroles qui « semblaient imprévues ». Il rapporte avoir perçu d’une conversation de couloir : « il a un cœur de merde ». Et malgré tout, ces propos (inexcusables) l’ont moins affecté que l’absence d’implication personnelle et la superficialité de la relation qui s’établissait avec le jeune médecin.

Cette déconnexion entre les paroles et les attitudes lui ont fait penser à la vallée de l’étrange en robotique. Dans cette théorie, plus un robot humanoïde s’approche du modèle humain, plus les sentiments positifs se renforcent chez les observateurs. Jusqu’à cette vallée de l’étrange. À ce stade, la ressemblance est très élevée. Et pourtant, le plus petit écart de similitude provoque jusqu’à une forme de dégoût croissant chez les observateurs. À mesure que la similarité augmente, ce sentiment désagréable disparaît et le plaisir revient de façon rapide. Une courbe représenterait ce sentiment de similitude comme une ligne droite ascendante avec un U très prononcé avant sa fin où siège la vallée de l’étrange. L’impression de ressemblance parfaite se trouverait juste après. Pour Caleb, cela faisait sens. « Que pourrait-on ressentir d’autre envers quelque chose dont la forme suggère la promesse d’une interaction humaine réciproque, mais dont nous sentons simultanément qu’il n’est pas réel ? » Dans un raisonnement par analogie, il franchit un pas décisif : « Il en va de même pour l’empathie ». « Communiquer avec les patients ne consiste pas à utiliser ou à éviter une phrase ou un style de conversation en particulier. Il s’agit de trouver un moyen de se connecter avec une autre personne au milieu de cette effrayante entreprise universelle de la vie et de la mort. » Sur cette base, il préconise de s’écarter de la « récitation de scripts » pour s’approcher de l’humain et soulève alors un point fondamental qui sera détaillé ci-après.

Bien évidemment, il s’accorde à dire que cultiver l’empathie est loin d’être facile. Cela demande de savoir « équilibrer ses sentiments personnels avec l’objectivité clinique nécessaire » et que les chemins pour y parvenir sont nombreux et divers.

Il se remémore le seul moment où il a vu un médecin toucher son père quand le cardiologue ausculte les galops de son cœur. Quelques jours passent et les soins deviennent palliatifs. Caleb se décide à contacter à nouveau ce médecin pour s’assurer de comprendre la situation : « il a écouté pendant que je luttais pour donner un sens aux choses. [Puis,] il m’a raconté la première fois qu’il a rencontré mon père et combien il avait grandi pour l’admirer et se soucier de lui au fil des ans, et enfin comment il savait que ce qui se passait était la meilleure chose pour son patient et son ami. » Il ajoute : « Pendant qu’il parlait, sans hâte et affectueusement, j’ai réalisé ce que signifie être un bon médecin. »

Sa conclusion est bouleversante : « le temps [nous] presse et les enjeux sont importants à chaque mot et à chaque geste […]. La pire chose à faire est d’essayer de contourner la lutte reconnaissable, non quantifiable, pour une véritable connexion humaine et d’orienter la médecine pour la faire devenir un service client. » Il cite finalement un poème de Thomas Stearns Eliot (1888-1965).

Every phrase and every sentence is an end and a beginning,
Every poem an epitaph. And any action
Is a step to the block, to the fire, down the sea’s throat
Or to an illegible stone: and that is where we start.

Chaque expression et chaque phrase est une fin et un début,
Chaque poème une épitaphe. Et toute action
Est un pas vers l’obstacle, vers le feu, dans les profondeurs de la mer
Ou vers une pierre illisible : et c’est là que nous commençons.

Quelques données disponibles

Le soignant, quel que soit son lieu et mode d’exercice, est un professionnel de la rencontre. Rencontre avec les personnes soignées, avec leur entourage, ainsi qu’avec ses pairs. Il est peu probable pour lui de réussir à y échapper. Pour en limiter les aléas, des techniques de communication interpersonnelle ont été développées et sont maintenant enseignées dans les facultés du métier de la santé et du soin. Les approches mises en œuvre pour développer une communication efficiente, voire même empathique et compassionnelle, sont multiples [5,6,7]. Une récente revue systématique de la littérature et méta-analyse publiée dans la base de données de Cochrane approfondit les connaissances disponibles sur les interventions visant à améliorer la communication des soignants [8]. Seules les études à haut niveau de preuve ont été incluses. Les bases des actions analysées comprenaient les compétences liées à l’empathie, à l’établissement de relations, à la collecte d’informations, à l’explication et à la planification, ainsi que les tâches de communication spécifiques telles que l’écoute, la structure appropriée et le style de question. Quatre-vingt-onze publications ont été évaluées. Malgré un niveau de preuve estimé modéré, voire très faible, les interventions ont eu des effets modestes et positifs mêmes sur l’empathie mesurée des apprenants. À lire les conclusions des auteurs, il reste beaucoup à découvrir en la matière.

Il est certain que des stratégies, des techniques de communication sont maintenant acquises comme étant favorables à la relation interpersonnelle que les soignants nourrissent dans leur quotidien. Plusieurs méthodes d’apprentissage existent : expérientielles et didactiques. De nombreux auteurs ou groupes de travail ont proposé les leurs. Que ce soit pour instaurer la confiance, faire preuve d’empathie, recueillir des informations, expliquer des concepts et planifier le traitement, la communication reste la clé de voûte. Pour autant, cette compétence, dont il est si difficile d’établir l’impact des formations sur les apprenants, peut-elle faire l’objet d’évaluations lors du cursus ? Et si oui, avec quelles limites et dans quel cadre ? Les étudiants travaillent-ils l’éloquence tels des juristes [9], la communication empathique [10] ou une communication simplement effective ? Le corps soignant accepte-t-il l’engagement de soi dans cette relation si singulière qu’il noue avec les personnes soignées ?

Enfin, l’apprentissage d’une technique spécifique de communication astreint à une phase « robot » où sa mise en œuvre sonne de façon mécanique. À ce stade, les techniques sont épluchées, non maîtrisées et retranscrites avec maladresse au départ, telle une machine qui suit un script. L’interlocuteur repère avec facilité ce qu’il peut qualifier de « fausse note ». Il peut avoir la sensation d’être face à un robot plus qu’à un humain. Cette déconnexion entre la volonté empathique et son effectivité est ressentie à la manière de la vallée de l’étrange [11]. Plus le locuteur s’approche d’une technique adaptée, plus le moindre écart, la plus petite hésitation génère un sentiment de fausseté. Jusqu’à un certain point, où l’engagement personnel dans la relation apporte la congruence recherchée. Ceci plaide en faveur d’un apprentissage encadré et non « sur le vif ». D’ailleurs, les auteurs de la méta-analyse pointent l’importance d’un retour d’information personnalisé dans la méthode de formation sans lequel le niveau d’efficacité des apprentissages est peu efficient. De fait, il apparaît inapproprié de laisser la responsabilité de ce retour (durant la phase de mise en œuvre initiale) aux personnes soignées ou leur entourage. En fin de conclusion, les auteurs rapportent que les formations, qu’elles soient en présentiel ou en distanciel, semblent équivalentes dans leurs résultats sur l’empathie et les compétences relationnelles. Cela demande à être confirmé.

Sound of Silence

Ce titre musical de Simon and Garfunkel [12], du genre folk pop a subi de nombreuses variations au grès des reprises. Simon en est l’auteur principal. Il fait référence à la peur, la frustration et la colère des compositeurs tombés dans l’oubli des éditeurs, à jamais écartés du commerce viable de leurs œuvres. Simon était un jeune d’une vingtaine d’années. Il travaillait dans les années 1960 pour l’industrie du disque. L’objectif de sa mission l’amenait à rejeter sans explications le flot constant de propositions reçues par les maisons d’édition et qui ne pouvaient prétendre à la moindre audition auprès des directeurs artistiques. Cela était une véritable torture pour lui, sachant qu’il était aussi jeune compositeur et tentait « de percer » dans le domaine de la musique Folk Rock. Ce titre s’inspire de ce thème et de ce vécu. Il sera leur premier succès et la racine de leur carrière. Il est intéressant de noter que Simon, pour composer, il avait pris l’habitude de travailler installé dans sa salle de bain, l’eau coulant doucement, dans le noir avec sa guitare. La première strophe « hello darkness my old friend » le relate assez simplement.

À y regarder de près, la chanson paraît fade. Le texte aborde différentes phases parfois obscures et l’émotion qu’il cherche à susciter chez les auditeurs manque de dimension dans l’interprétation. Son tempo, 108 bpm et sa tonalité en Mi (même avec son bémol et la sonorité mineure) est plus propice à en faire une « dancing song » malgré l’absence de refrain. Le thème du manque cruel de communication entre les hommes semble passer à côté de sa cible en raison de l’indifférence émotionnelle de son interprétation. Le duo chante, l’un dans l’aigu, l’autre dans un registre plus grave, avec leurs seules guitares pour accompagnement. Le mixage est basique : une voix par canal, une à droite et une à gauche. L’ensemble est assez linéaire et l’enregistrement original rabote le crescendo dramatique pressenti. Près de 60 ans plus tard, les musiciens envoûtés par un thème qui leur est cher en proposent de nombreuses variations : pop, a capella, chorale, avec ou sans « BeatBox », etc. L’une d’elles se démarque fortement : la version Rock d’un groupe nommé Disturbed en 2015 [13]. Le tempo est descendu à un inquiétant 82 bpm, la tonalité change, l’orchestration est travaillée. L’interprétation est magistralement orientée par l’émotionnel grâce à un crescendo constant jusqu’à un final abrupt. Du désespoir à la rage. La technique vocale du chanteur est impressionnante et fait chavirer les émotions. En 2019, dans une émission de télévision dédiée aux meilleurs chanteurs, Henk Poort, chanteur baryton, se risque à cette reprise [14]. Installé sur un siège haut, quasiment immobile sur l’ensemble de sa prestation, il délivre, suite à un défi, une interprétation exceptionnelle en Fa bémol. Il débute si grave que les spectateurs (chanteurs professionnels eux aussi) rapportent « que les fauteuils ont tremblé ». Il a travaillé, pour cette prestation unique, la distorsion de sa voix au point de laisser aphones les meilleurs chanteurs de Rock. Le crescendo de l’interprétation est à ce point marqué que l’instrumentation devient inutile. Dès le début, Henk prend de grandes libertés sur le tempo pour laisser vivre son immense maîtrise du vibrato. Il délaisse au métronome l’insipide régularité du titre. Les musiciens tentent de le suivre avec une aisance parfois nébuleuse ce qui propulse d’autant plus l’interprétation face aux auditeurs. Henk « mène la danse ». Ses inspirations à peine audibles transforment sa performance en véritable montgolfière et renforcent l’élan vital du crescendo musical. La première partie, inaugurée par une tonalité d’outre-tombe, est d’une mélancolie à toute épreuve. Sa maîtrise du vibrato, tantôt lent et profond, tantôt rapide et direct, en début, milieu ou fin de mot, met l’auditoire en phase avec l’émotionnel qu’il cherche à faire émerger. À trois minutes, le mot « Silence » est catapulté, sans qu’il ne frémisse. Il inaugure alors un changement émotionnel vers une interprétation plus hargneuse. L’arrivée de sa voix en distorsion dans un grave à peine croyable touche les profondeurs émotionnelles. Il grommelle parfois à la rage. Et malgré ces contraintes dans la technique vocale, les octaves se promènent dans cette voix de corps, épaisse, imposante et d’une chaleur inouïe. Son chant comble l’espace tout entier, rien n’est laissé vide. L’ultime couplet est de toute beauté, avec un final fantastique où, à l’apogée du crescendo, les deux derniers mots se posent avec délicatesse devant lui.

Fort de sa maîtrise et de ses années d’expérience, en quelques minutes, Henk incarne une histoire. Il est tour à tour le motard désespéré avançant vers son Harley Davidson et son moteur vrombissant, la liberté et la chevauchée endiablée, pour finir par devenir papillon et se poser sur le guidon de cette moto, à l’arrêt, épuisée de ce qu’elle a transmis à l’asphalte. Sa magnifique interprétation est en phase avec l’intention du texte !

L’objectif d’Henk est sûrement le dépassement de soi puisqu’il utilise des techniques interdites à l’opéra. Il est fort probable qu’une part de lui cherche à charmer la magnifique et talentueuse Floor Jansen, chanteuse star de cette émission. Henk lui délivre une version où la technique est toute entière tournée vers l’émotionnel tout en sortant de sa zone de confort. Et sans erreur possible, ce qui transcende l’interprétation, c’est Henk lui-même : sa prestance, sa volonté, sa profondeur émotionnelle, sa singularité, son charme, la puissance, la chaleur et la précision de son chant ainsi que sa sérénité.

En conclusion

La technique est un outil. Bien qu’elle soit fondamentale, elle constitue la base sur laquelle s’appuyer. Il est important de garder en mémoire le fait qu’elle sert un objectif. Objectif, qui parfois, requiert qu’elle soit dépassée, peut-être même oubliée, par ceux qui l’utilisent. En communication et dans les soins, par exemple, la technique est intéressante. Pour éviter de sombrer dans la vallée de l’étrange, il est judicieux de noter que toute la différence se trouve dans l’intention. Celle-ci est bien de faire naître la rencontre de personnes entre elles. Et cette rencontre n’a lieu qu’à la seule condition que chacun l’investisse humainement et sorte de la simple succession mécanique de « scripts ».

…
People talking without speaking
People hearing without listening
People writing songs that voices never share
…

Les gens bavardent sans se parler
Les gens entendent sans écouter
Les gens écrivent des chansons que des voix ne partageront jamais

Références