Le syndrome confusionnel du sujet âgé

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Dr MAEKER Eric, Gériatre, © 2003-2019.

Syndrome confusionnel : Définitions, généralités et épidémiologie

• DSM V
• Généralités
• Épidémiologie

Définition du syndrome confusionnel selon le DSM V

Généralités

• Décompensation cérébrale
  • aiguë,
  • globale,
  • fluctuante et
  • réversible des fonctions cognitives
• Urgence médicale
• Distinct de la démence car aigu
• Fréquemment sous-diagnostiqué

Généralités

• Mortalité élevée
• Peut être prévenu
• Sensibilisation des soignants

Syndrome confusionnel : Présentation clinique

Signes cardinaux

• En accord avec DSM V et définition de l'OMS
  • Altération récente et fluctuante des fonctions supérieures
  • Troubles de la mémoire et de l'attention
  • Pensée désorganisée

Signes cardinaux : Fluctuation des signes

• Quelquesoit l'intensité des signes cliniques, ils fluctuent dans le temps
  • Moments de lucidité +++ surtout diurnes
  • Aggravation de la symptomatologie vespérale et/ou nocturne
• Connaître l'état cognitif préalable des personnes soignés pour apprécier la fluctuation

Signes cardinaux : Troubles de l'attention

• Obnubilation ou troubles attentionnels, au pire stupeur
• Le patient ne fixe plus la conversation
• Réponds par oui ou non de façon plus ou moins orientée
• Attention détournée par tout type de stimuli externes (lumière, bruit)
• Troubles de la mémoire (liés aux troubles de l'attention) antérograde

Signes associés

• Inversion du cycle nycthéméral
• Hallucinations, anomalies de la perception (activité onirique)
• Troubles psychomoteurs : hypo/hyper-activité
• Comportement inapproprié
• Labilité émotionnelle et perturbations affectives (anxiété, irritabilité, dépression, apathie, perplexité…)

Signes associés : Inversion veille-sommeil

• Inversion du cycle nycthéméral
• Signe précoce et quasi-constant +++
• Sommeil fractionné, non réparateur, réduit dans son temps
• Hypersomnie diurne accompagnatrice
• Au paroxysme = agitation nocturne

Signes associés : Troubles psychomoteurs : hypo/hyper-actives

• Hyperactive
  • Phases d'agitation psycho-motrice (déambulation intempestive)
  • Agressivité excessive en réponse à des stimuli minimes

• Hypoactive
  • De diagnostic plus complexe
  • Atteintes souvent plus graves

Signes associés : Troubles psychomoteurs : mixtes

• Pièges diagnostics fréquents
• Alternance cyclique
• « Subsyndromal »
• « Formes incomplètes »

Outils d'identification et d'aide au diagnostic

• Il existe plusieurs outils scientifiquement validés
• Le(s) « Gold Standard »
  • Confusion Assessment Method (CAM)
  • Family-CAM (FAM-CAM)

Le Confusion Assessment Method : CAM (1&2/3)

• Inouye SK, et al. Ann Intern Med. 1990 Dec 15;113(12):941-8. doi: 10.7326/0003-4819-113-12-941.
  [PMID: 2240918] [DOI: 10.7326/0003-4819-113-12-941]
• Sensibilité 94%
• Spécificité 89%
• Haute reproductibilité

Le Confusion Assessment Method : CAM (3/3)

• Pour porter le diagnostic de confusion les items 1 et 2 sont requis plus les items 3 ou 4
• Moins de cinq minutes de passation
• Répéter le test
• Peut être utilisé dans les services d'urgences
• Peut être réalisé par l'infirmière

Distinction confusion et autres pathologies

• Il est fondamental de reprendre l'historique des troubles avec précision
• Plusieurs pathologies proches
  • Démence
  • Dépression sévère
  • Troubles psychotiques
  • Syndromes psycho-comportementaux des troubles démentiels (SCPD)
• Les prises en charges diffèrent

Modalités du diagnostic clinique 1/2

Modalités du diagnostic clinique 2/2

• Dans l'objectif de
  • Connaitre l'état médical de base
  • Reconnaitre l'aspect aigu des troubles
  • Distinguer la confusion d'autres pathologies
• 3) Établir la fluctuation des signes
• 4) Identifier les causes possibles

Diagnostic impossible

• Lorsque patient présente
  • Létargie
  • Interrogatoire impossible
  • Manque d'informations
• Devrait être considéré comme un syndrome confusionnel

Distinction confusion et autres pathologies

• Il est fondamental de reprendre l'historique des troubles avec précision
• Plusieurs pathologies proches
  • Démence
  • Dépression sévère
  • Troubles psychotiques
  • Syndromes psycho-comportementaux des troubles démentiels (SCPD)
• Les prises en charges diffèrent

Syndrome confusionnel : Étiologies

• Multifactoriel et cause évidente
• Analyse de facteurs de risque
  • Prédisposants
    • Qui favorisent l'apparition
  • Précipants
    • Qui amènent brutalement
• Stéréotype gériatrique = prise en charge globale

Multifactoriel et cause évidente

• Facteurs prédisposants
• Facteurs précipitants
• Influence la prise en charge
• Plus les personnes sont fragiles et plus l'agression médicale à la source du syndrome confusionnel peut être minime

Facteurs prédisposants - Facteurs précipitants : La courbe de Bouchon

Syndrome confusionnel : Évolution, complications et pronostic

Sans traitement de la ou des causes (facteurs de risque), le syndrome confusionnel est létal à court terme

Complications

• ↗️ Durée de séjour hospitalisation
• ↗️ Perte autonomie
• ↗️ des complications médicales graves (chutes avec traumatismes, escarres, déshydratation, dénutrition, infections nosocomiales, iatrogénèse…)
• ↗️ risque d'institutionnalisation
• ↗️ risque de troubles cognitifs durables
• ↗️ Hallucinations ++

Évolution et pronostic

• Une personne âgée confuse à trois fois plus de risque d'évoluer vers la démence,
• ou
• L'épisode confusionnel amènera au diagnostic de démence
• Le traitement des étiologies du syndrome confusionnel est moins efficace en terme de morbi-mortalité qu'une attitude préventive !!!!

Syndrome confusionnel : Modalités de prise en charge et traitement

• Hospitalisation préférentiellement
• Trois étapes simultanées
  • Assurer la sécurité du patient
  • Identification des causes
  • Gestion des symptômes

Mise en sécurité

• Voies aériennes supérieures, +/- aspiration
• Maintenir hydratation et nutrition correcte
• Prise en charge du risque trophique cutané
• Préserver l'autonomie et la mobilité en prévenant la chute
• Éviter les contentions physiques passives et les alarmes car majorent le risque de complication et la persistance du syndrome confusionnel

Gérer l'urgence médicale

• Le syndrome confusionnel est annonciateur d'une urgence médicale
• Perturbations physiologiques : hypoxémie, hypoglycémie, déshydratation…
• Diagnostics atypiques d'urgence : IDM, EP

Paraclinique 1/3

• Selon l'évaluation clinique et l'interrogatoire
• Examens à titre systématique sont moins pertinents
• EEG
  • Faible sensibilité et spécificité
  • Utile pour différentier causes organiques des causes fonctionnels / psychiatriques

Paraclinique 2/3

Paraclinique 3/3

• Ponction lombaire
  • Indiquée
    • Suspicion de méningite, d'encéphalite ou d'hémorragie méningée
  • Pourrait être proposée
    • Syndrome confusionnel persistant
    • Aucune étiologie n'est retrouvée

Gestion des symptômes

• Approche non-médicamenteuse est primordiale
• Médications uniquement pour les agitations sévères incompatibles avec la PEC

Traitement pharmacologique : Indications

• Recherche la diminution des symptômes :
  • Symptômes comportementaux sévères (agitation importante) ou émotionnels (anxiété sévère), provoquant chez le patient une souffrance significative
  • Symptômes mettant en danger le patient ou autrui
  • Symptômes empêchant des traitements ou des examens indispensables à la prise en charge.

Traitement pharmacologique : Sédation

Prise en charge spécifique pour les soignants

• Place de la contention physique passive
• Attitudes à favoriser
• Attitudes à bannir
• Surveillance clinique

Place de la contention physique passive

• Doit être évitée à tout prix car majore les troubles confusionnels et fort risque iatrogénique
• Parfois inévitable
• Durée limitée ou séquentielle
• Indication réévaluée pluri-quotidiennement
• Uniquement si un traitement adapté est mis en place ainsi qu'une prévention et une surveillance

Attitudes à favoriser au niveau du personnel soignant 1/3

• Mettre les prothèses auditives et lunettes,
• Rassurante, calme, explicative +++
• Voix calme et basse,
• Tenter de réorienter au maximum
• Limiter les stimuli « parasites »

Attitudes à favoriser au niveau du personnel soignant 2/3

• Penser à se présenter
• Se mettre face à la personne âgée
• Établir et maintenir un contact visuel
• Nommer la personne
• Expliquer pourquoi elle est là,
• Éviter d'entrer en opposition avec elle

Attitudes à favoriser au niveau du personnel soignant 3/3

• Harmoniser les pratiques soignantes +++
• Vérifier l'entourage
• Réaliser des synthèses interdisciplinaires
• Mettre en place les surveillances adéquates

Attitudes à bannir au niveau du personnel soignant 1/2

• S'énerver
• Crier ou parler fort
• Se moquer
• Mettre en situation inconvenante
• Mettre des contentions physiques passives sans prescription médicale
• Éviter une rotation de personnel importante

Surveillance

• La surveillance sera rapidement programmée
• S'attache à
  • Tolérance et efficacité des thérapeutiques entreprises
  • Surveillance du syndrome confusionnel lui-même
  • diurèse,

Tolérance et efficacité des traitements 1/2

• Neuroleptiques
  • Globe urinaire
  • Somnolence excessive
  • Hypotension orthostatique
  • Chutes
  • Troubles de la glycémie
  • Anomalies de l'ECG

Tolérance et efficacité des traitements 2/2

• Benzodiazépines
  • Tension artérielle
  • Somnolence excessive
  • Risque de chute

• Contention physiques passives
  • Justifient d'une surveillance spécifique
  • D'une levée de prescription précoce

Surveillance du syndrome confusionnel 1/2

• signes vitaux,
• transit intestinal,
• mobilité,
• évaluation de la souffrance physique,
• anxiété, et état mental,
• risque d'escarre,

Surveillance du syndrome confusionnel 2/2

• l’évolution des symptômes de la confusion,
• des troubles du comportement,
• le rythme veille-sommeil,
• le risque de mise en danger de soi ou d’autrui,
• l’état mental,
• les autres symptômes psychiatriques,
• les apports hydriques et alimentaires.

Conclusion

Conclusion

Conclusion

Conclusion

Carte heuristique de l'enseignement

Quelques références scientifiques