Mémoire — DU de géronto-psychiatrie

Introduction

• Progrès dans l’annonce diagnostique MA2
• Référentiel HAS disponible
• Essentiellement construit autour des consultations mémoires
• Hospitalisation en CSG ?

Depuis plus de deux décennies, de nombreux progrès ont été réalisés concernant l’annonce diagnostique de maladie d’Alzheimer ou apparentée. Un référentiel, essentiellement construit autour des consultations mémoires, est disponible auprès de l’HAS. La pratique de l’annonce diagnostique manque de précision dans le contexte d’une hospitalisation de CSG. Ce mémoire se propose de préciser cette problématique.

Analyse des pratiques

• Hospitalisation, CSG, ♂ 78 ans, syndrome confusionnel
• Multiples diagnostics somatiques et psychiatriques, probables troubles neurocognitifs sous-jacents.
• IADL altéré, MMS Non réalisable
• IRM cérébrale : leucopathie vasculaire et possible HPN
• Famille pressante, UCC → demande d’annonce préalable
• À un an : MMS 28/30 ; 5mots 8/10 avec indiçage

La réflexion s’appuie sur l’hospitalisation en CSG d’un homme de 78 Ans pour syndrome confusionnel. Adressé par le service de psychiatrie d’une clinique proche d’un CH public, cet homme sera pris en charge pour un syndrome confusionnel multifactoriel et compliqué. Durant le séjour et après l’amélioration des problématiques médicales sont apparus des troubles comportementaux et une importante désorientation faisant suspecter des troubles neurocognitifs sous-jacents. L’IADL précisé avec la famille est altéré, le MMS est irréalisable. Une IRM cérébrale retrouve une leucopathie vasculaire et une possible HPN.

La famille est très demandeuse et particulièrement anxieuse cherchant, lors de plusieurs entretiens, à faire préciser un éventuel diagnostic de maladie d’Alzheimer. Leur insistance est difficile à canaliser lors de ces rencontres. Un accompagnement empathique est alors instauré.

Un transfert en UCC est sollicité. Suite à un entretien avec le praticien de l’unité, une demande d’annonce diagnostique préalable est formulée par celui-ci, alors même que le diagnostic étiologique échappe encore à tout consensus. Finalement, le séjour s’est poursuivi en SSR. Le suivi cognitif a été maintenu et a fait ressortir un an après cet épisode aigu de légers troubles chez cet ancien comptable.

Cette expérience a levé plusieurs interrogations concernant la place éventuelle d’une annonce diagnostique de MA (si tant est que le diagnostic soit fiable) durant une hospitalisation en CSG et préalablement à un transfert en UCC.

Entretien avec expert 1/3

• Dr Florence Laurent-Mahieu
  • Service Pr Ankri
  • Plusieurs publications sur l’annonce

• Quel délai entre syndrome confusionnel et bilan mémoire « fiable » ?
  • Dépend de l’étiologie du syndrome confusionnel (1 à 3 mois), répéter les évaluations si besoin
  • Notion à rechercher en consultation mémoire

Le Dr Florence Laurent-Mahieu du service du Pr Ankri, lui-même Coordonnateur du référentiel HAS sur l’annonce diagnostique, a accepté de répondre aux interrogations issues de l’analyse des pratiques.

À la question du délai à observer entre un syndrome confusionnel et une évaluation mémoire, elle précise que cela dépend de la complexité du diagnostic de la confusion et qu’il peut varier d’un à trois mois. Le praticien peut renouveler les évaluations ou les reporter selon l’évolution clinique.

Elle signale qu’il est important de rechercher l’existence d’un syndrome confusionnel en consultation mémoire et d’en préciser la date pour décider au plus juste du délai avant l’évaluation cognitive complète. Il en va de même pour les hospitalisations en CSG.

Entretien avec expert 2/3

• Comment se positionner devant une demande d’annonce diagnostic en CSG ?
  • Annonce = spécialiste {diagnostic et suivi}
  • En CSG (sauf diagnostic très fiable) ⇒ Annonce partielle.
  • Orienter vers consultation mémoire post-hospitalisation.

À la question d’une éventuelle annonce diagnostique en CSG, elle émet des réserves et insiste sur le rôle du médecin spécialiste portant le diagnostic et réalisant l’annonce. L’annonce est en effet plus un tremplin vers un suivi qu’un temps information. Ainsi, il est préférable que cette annonce soit effectuée par le praticien réalisant le diagnostic et assurant le suivi au long cours.

En CSG, il est recommandé de réaliser des annonces partielles engageant un suivi.

Au final, elle précise qu’il est souhaitable d’orienter la personne vers une consultation mémoire.

Évidemment, si le praticien de CSG intervient en consultation mémoire, qu’il a la possibilité d’assurer le suivi de la personne et que le diagnostic étiologique est fiable, il peut alors entamer une annonce.

Entretien avec expert 3/3

• Faut-il réaliser une annonce préalable à un transfert en UCC ? Et si oui laquelle ?
  • Expliquer les spécificités du service
  • Contexte de crise ⇒ notion de mise en danger
  • Éviter annonce élaborée si le diagnostic neurocognitif est incertain.
• Place équipe soignante ? ⇒ retours des personnes et famille

Concernant la question d’une annonce préalable à un transfert en UCC, elle n’infléchit en rien son point de vue et renvoie aux réponses précédentes.

Elle souligne qu’il importe d’expliquer à la personne soignée et son entourage les spécificités de ce service et d’indiquer le contexte de crise puis d’insister sur la notion de mise en danger de soi et d’autrui. Il est préférable d’éviter toute annonce élaborée si le diagnostic est incertain.

En dernière précision, elle évoque la place de l’équipe soignante qu’elle oriente plus vers la récupération et la transmission des retours faits par l’entourage ou la personne soignée au médecin, plutôt que vers celle d’aider à l’annonce proprement dite.

Apports des enseignements

• Pr Belmin : syndrome confusionnel, organisation et la prise en charge des démences après diagnostic
• Dr Pariel : communication avec personne atteinte de troubles neurocognitifs
• Dr Hazif-Thomas : thérapie familiale en gérontopsychiatrie (moment de crise systémique)
• Dr Inge Cantegreil-Kallen : approche comportementale et systémique (Cs binôme)

Les enseignements du DU de géronto-psychiatrie m’ont permis d’approfondir de nombreuses autres questions liées à l’annonce diagnostique elle-même. Je peux citer, les enseignements des Pr Belmin (confusion, l’annonce diagnostique), Dr Pariel (communication et son contexte de triade et de triple subjectivité), Dr Hazif-Thomas (crise systémique), Dr Cantegriel-Kallen (consultations en binôme médecin-psychologue).

Analyse bibliographique et référentiel

• 2013-2018, 63 références → 25 utilisées
• Aucune spécifique CSG
• Référentiel HAS :
  • Annonce et l’accompagnement
    du diagnostic de maladie d’Alzheimer,
    septembre 2009
  • Résumé en carte heuristique
• ? Programme de formation et d’entraînement ?

Une bibliographie réalisée entre 2013 et 2018 explore les données récentes intéressant l’annonce diagnostique. 63 références sont trouvées, 25 sont utilisées. Aucun article ne concerne spécifiquement le secteur d’hospitalisation. Cette bibliographie permet de préciser, en particulier : les attentes et réticences des praticiens au sujet de l’annonce diagnostique, les attentes des personnes, les effets de l’annonce, la place et l’utilité de l’empathie dans ces consultations spécifiques… L’ensemble des publications reste concordant avec les éléments du référentiel de la HAS et soulève la question du développement d’un programme de formation et d’entraînement à cet entretien d’annonce.

Synthèse, conclusion et perspectives

• Aucune « recette méthodologique »
• Éléments consensuels
  • Demandes & volontés du patient
  • Méthodologie d'annonce
  • Informations à transmettre
  • Suivi post-annonce
  • Intégration médecin traitant
• Particularités pour les praticiens de CSG

Aucune « recette méthodologique à l’annonce diagnostique » en court séjour gériatrique ne ressort de l’exploration de la littérature. Il est même étonnant de constater l’absence de bibliographie spécifique aux hospitalisations de courte durée. Une grande marge de manœuvre est laissée aux praticiens. Cette liberté sera forcément guidée par la personne en cours de soin, ses capacités, ses volontés, la qualité et les souhaits de son entourage ainsi que par la réflexion éthique menée préférentiellement en interdisciplinarité.

Un consensus se dégage sur plusieurs aspects :

– La nécessaire prise en compte des demandes et volontés de la personne concernant les temps et modalités d’annonce

– La méthodologie précisée dans le référentiel HAS

– Les informations à transmettre sur ce temps de consultation

– Le suivi post-annonce comprenant la délivrance d’une brochure explicative

– L’intégration du médecin traitant dans ce processus singulier

Il existe des particularités à prendre en considération par les praticiens de court séjour gériatrique. Ceux-ci établissent préférentiellement une première annonce dite « de temporisation », en précisant que des explorations complémentaires ou un suivi médical à distance sont nécessaires au diagnostic. Il leur est possible de réaliser une annonce complète si les éléments du dossier médical sont suffisants pour étayer un diagnostic précis et s’ils assurent eux-mêmes le suivi au long cours de la personne. Dans tous les cas, l’annonce sera réalisée dans un lieu adapté tel qu’un bureau de consultation.

Certaines situations imposent la prudence : l’existence d’un possible syndrome confusionnel ou lorsqu’une annonce paraît nécessaire, voire indispensable (dans certains contextes d’urgence médico-sociale par exemple). Dans ces cas, une évaluation interdisciplinaire de la personne et de son entourage est de mise avant toute démarche.

Le compte­-rendu d’hospitalisation précise l’ensemble des examens réalisés et des diagnostics évoqués, les éléments utiles à la compréhension de la situation médico­sociale ainsi que le contenu (partiel) des différents entretiens réalisés durant le séjour. Enfin, il est nécessaire de s’assurer et d’organiser un suivi après l’hospitalisation qu’il soit gériatrique ou non.

Synthèse, conclusion et perspectives

• Merci de votre écoute