Les antipsychotiques c'est pas automatiques - Dr Éric Maeker - Déc 2022 → https://maeker.fr/jrm22

Les antipsychotiques, c'est pas automatique

Dr Éric Maeker

Gériatre, Psychogériatre

Déc 2022

Il semble que la perfection soit atteinte non quand il n'y a plus rien à ajouter, mais quand il n'y a plus rien à retrancher.
Antoine de Saint-Exupéry

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Informations préliminaires

  • En gériatrie, les antipsychotiques,
    c'est pas automatique.


  • Auteurs et co-auteurs
    • Dr Éric Maeker, Gériatre, Psychogériatre
    • Bérengère Maeker-Poquet, IDE



Introduction

  • Chez la personne âgée
  • Très largement prescrits
  • Alertes nationales
  • Souvent prescrits pour
    • Agitation
    • Sd psychocomportementaux (SCPD)
    • Psychose dans les maladies neurocognitives (MNC)
  • Lourd fardeau d'effets indésirables [1, 2]

Plan de la présentation

  • → Traitements disponibles
  • Effets indésirables
  • Bénéfice vs Risque
  • Pour la pratique
  • Cas clinique
  • Références bibliographiques

Traitements disponibles - Traitements et AMM

  • 1er génération
    • “États psychotiques aigus et chroniques”
    • ± Tb mouvement, Vomissements, Anxiété
  • 2de génération
    • Schizophrénie
    • Épisodes maniaques
    • Bipolarité
    • ± Potentialisateur pour dépression

Traitements disponibles - Traitements et AMM

  • Rispéridone
    • Agressivité persistante
    • Chez Alzheimer modérée à sévère
    • Pour courte durée (jusqu'à 6 semaines)
    • Si échec des approches non pharmacologiques
    • Si dangerosité (soi & autrui)

Traitements disponibles - Hors AMM

  • Psychoses tardives et très tardives ?
  • Psychoses dans les troubles neurocognitifs majeurs et légers ?
  • Dépression avec caractéristiques psychotiques ?
  • Agitation ?
  • SCPD ?
  • Confusion ?
  • Sommeil ?

Traitements disponibles - Rolland, Oct 2022

  • La prescription en France 2007-2017 [3]
  • 13 799 sujets, 55,8 ± 19,4 ans
  • Top 5
    • Rispéridone (19,3 %)
    • Cyamémazine (18,7 %)
    • Olanzapine (11,9 %)
    • Tiapride (8,8 %)
    • Halopéridol (7,5 %)

Traitements disponibles - Rolland, Oct 2022

Traitements disponibles - Rolland, Oct 2022

Plan de la présentation

  • Traitements disponibles
  • → Effets indésirables
  • Bénéfice vs Risque
  • Pour la pratique
  • Cas clinique
  • Références bibliographiques

Effets indésirables - Ma, 2014

  • Méta-analyse, SCPD, atypiques vs placebo [4]
Élément Effet p
Trouble de la marche OR = 3,35 <0,05
Somnolence OR = 2,95 <0,05
Événements cérébrovasculaires OR = 2,50 <0,05
Œdème OR = 1,80 <0,05
Extra-pyramidal OR = 1,74 <0,05
Décès OR = 1,52 <0,05
Infection tractus urinaire OR = 1,35 <0,05

Effets indésirables - Mortalité - Maust, 2015

  • Étude cas-témoin rétrospective [5]


  • Initiation ttt vs non ttt


  • Sujets âgés avec MNC, psychotropes

Effets indésirables - Mortalité - Maust, 2015

Effets indésirables - Mortalité - Yeh, 2019

  • Méta-analyse [6]
  • Mortalité à court terme
  • Antipsychotiques vs placebo
  • SCPD (⇒ MNC +)


  • ⇒ OR = 1,53 [1,02-2,29] ; p <0,036 ; NNH 73
  • ⇒ Indépendant dose, âge, MMS, durée d’étude


  • ⇒ 2005 : OR = 1.54 [1.06-2.23] ; p = 0,02 [7]

Effets indésirables - Mortalité - Harrison, 2021

  • Cohorte rétrospective [8]
  • Initiation en EHPAD
  • MNC + et - (45%-55%)
  • 265 820 personnes, 7 ans, Australie
  • 11,1 % d'antipsychotique dans les 100 jours de l'entrée
  • 68,1 % sont décédés dont 14,4 % AVC (2,1 ans)


  • ⇒ Risque de mortalité de 22 % plus élevé associé à l'utilisation d'antipsychotiques

Plan de la présentation

  • Traitements disponibles
  • Effets indésirables
  • → Bénéfice vs Risque
  • Pour la pratique
  • Cas clinique
  • Références bibliographiques

Bénéfice vs Risque - Généralités

  • En gériatrie
  • Efficacité
    • NPI –> SCPD
    • BEHAVE-AD –> Psychose dans Alzheimer
    • CMAI –> Agitation
  • Tolérance
    • EIND
    • Mortalité

Bénéfice vs Risque - Yunusa, 2019

  • Méta-analyse en réseau (comparaisons indirectes) [9]
  • SCPD
  • NPI, CMAI, (BPRS)
  • 5373 personnes, 80.8 (±3.1) ans


  • ⇒ compromis entre efficacité et innocuité
  • ⇒ pas d'option unique la plus efficace et la plus sûre

Bénéfice vs Risque - Yunusa, 2019

Bénéfice vs Risque - Yunusa, 2019

Bénéfice vs Risque - Yunusa, 2022

  • Méta-analyse en réseau [10]
  • Psychose dans MNC (NPI)
  • Antipsychotiques (hors AMM) vs placebo
    • ↗ mortalité & év cérébrovasculaires
    • ↗ risque de discontinuation (EIND)
  • Efficacité sur symptômes vs placebo
    • ↗ olanzapine et aripiprazole (NON SIGNIFICATIF)
  • ⇒ Balance B/R défavorable

Bénéfice vs Risque - Mühlbauer, 2021

  • Méta-analyse, Cochrane [11]
  • Agitation ou psychose dans Alz ou Vasc
  • 24 études, 6090 participants (12 à 652 par étude)
  • ⇒ AP typiques
    • pourraient ↘ légèrement agitation et psychose
  • ⇒ AP atypiques
    • ↘ légèrement l'agitation
    • effet sur psychose est négligeable

Bénéfice vs Risque - Mühlbauer, 2021

L'efficacité apparente


== évolution naturelle favorable


des symptômes


comme dans groupe placebo

Bénéfice vs Risque - Tiapride












Bénéfice vs Risque - Halopéridol

  • Efficacité, oui. Tolérance, très mauvaise


  • Recos américaines [13]
  • A étendre
    Il n'y a pas lieu d’initier
    un traitement antipsychotique
    par une classe de
    première génération
    en gériatrie.

Bénéfice vs Risque - Dans la confusion

  • Aucune place en prévention [14]


  • Pas d'indication dans la PEC [15]


  • Cochrane, 2018 [16]
    • Absence de preuves, absence d’efficacité


  • Tout le monde (presque) d'accord [17]

Plan de la présentation

  • Traitements disponibles
  • Effets indésirables
  • Bénéfice vs Risque
  • → Pour la pratique
  • Cas clinique
  • Références bibliographiques

Pour la pratique - Quels diagnostics ?

MNC ?

Confusion ?

Psychose ?

Agitation ?

Demande expresse ?

Pour la pratique - Plus de cordes

  • 1) Approche étiologique


  • 2) Dangerosité


  • 3) Non pharmacologique


  • 4) Alternatives pharmacologiques


  • 5) Alors peut-être

Pour la pratique - Recos

  • 15 préconisations [13]
  • 2016



  • Évaluation des troubles
  • Stratégie globale
  • Bénéfices / risques
  • Posologie, durée et surveillance
  • Contexte & spécificités

Pour la pratique - Recos

Pour la pratique - Recos

Pour la pratique - Recos

Pour la pratique - deprescribing.org

Plan de la présentation

  • Traitements disponibles
  • Effets indésirables
  • Bénéfice vs Risque
  • Pour la pratique
  • → Cas clinique
  • Références bibliographiques

Cas clinique

  • F 78 ans, à domicile
  • Première rencontre car changement de MT
  • Ordo : SOTALOL, AMIODARONE, ESCITALOPRAM, HYDROXYZINE, MACROGOL, PANTOPRAZOLE, RISPERIDONE, OXAZEPAM.
  • Quelles remarques faire au sujet de la rispéridone ?

Cas clinique

  • F 80 ans, à domicile
  • Appel pour cris et agressivité
  • Connue Alzheimer, plutôt déprimée
  • Agitée, désorientée, semble halluciner
  • Propos confus
  • Famille refuse l'hospitalisation, demande “des calmants forts”
  • Le précédent médecin consulté a refusé
  • Que faire ?

Cas clinique

  • H 82 ans, à domicile
  • Insalubrité, incurie
  • Ne semble pas voir l'état délabré du domicile
  • Accumulation d'objets
  • Propos faisant évoquer un délire d'abandon
  • Antipsychotiques ?

Cas clinique

  • F 98 ans, en institution gériatrique
  • Nombreuses comorbidités
  • DMLA, surdité, Alzheimer évolué, insuffisance rénale sévère, goutte, ACFA, insuffisance cardiaque à FE altérée sur CPI, HTA.
  • Appel pour hallucinations visuelles et demande de “tranquilisants” par la famille

Cas clinique

  • F 78 ans, en institution gériatrique
  • Appel pour lésions de grattage multiples
  • Évoque des parasites qui “courent sous la peau”
  • Examen cutané : pas de signe d'infestation, début d'impétiginisation
  • S'énerve lorsqu'elle est contre-dite sur son diagnostic d'infestation et insiste
  • Diagnostic ? Antipsychotique ?

Cas clinique

  • F 84 ans, en institution gériatrique
  • MCLD stade modérée
  • Dit que sa femme n'est pas sa femme
  • Qu'elle a été remplacée par une autre
  • Celle-ci en larme signale des violences régulières
  • Elle demande un traitement pour son véritable époux
  • Lequel ?

Plan de la présentation

  • Traitements disponibles
  • Effets indésirables
  • Bénéfice vs Risque
  • Pour la pratique
  • Cas clinique
  • → Références bibliographiques

Références bibliographiques

  • Nombre de références : 17
  • Nombre de slides : 5

Références 1 / 5

1. Creese B, Da Silva MV, Johar I, Ballard C. The modern role of antipsychotics for the treatment of agitation and psychosis in Alzheimer's disease. Expert Rev Neurother. 2018 Jun;18(6):461-467. doi: 10.1080/14737175.2018.1476140. Epub 2018 May 21.
[PMID: 29764230] [DOI: 10.1080/14737175.2018.1476140] [ScienceDirect]
2. Ballard CG, Gauthier S, Cummings JL, Brodaty H, Grossberg GT, Robert P, Lyketsos CG. Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease. Nat Rev Neurol. 2009 May;5(5):245-55. doi: 10.1038/nrneurol.2009.39.
[PMID: 19488082] [DOI: 10.1038/nrneurol.2009.39] [ScienceDirect]
3. Rolland B, Dalon F, Gauthier N, Nourredine M, Bérard M, Carton L, Brousse G, Llorca P, Jacoud F, Van Ganse E, Belhassen M. Antipsychotic prescribing practices in real-life (APPREAL study): Findings from the French National Healthcare System Database (2007-2017). Front Psychiatry. 2022 Oct 31;13:1021780. doi: 10.3389/fpsyt.2022.1021780. eCollection 2022.
[PMID: 36387010] [PMCID: 9659890] [DOI: 10.3389/fpsyt.2022.1021780] [ScienceDirect]
4. Ma H, Huang Y, Cong Z, Wang Y, Jiang W, Gao S, Zhu G. The efficacy and safety of atypical antipsychotics for the treatment of dementia: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. J Alzheimers Dis. 2014;42(3):915-37. doi: 10.3233/JAD-140579.
[PMID: 25024323] [DOI: 10.3233/JAD-140579] [ScienceDirect]

Références 2 / 5

5. Maust DT, Kim HM, Seyfried LS, Chiang C, Kavanagh J, Schneider LS, Kales HC. Antipsychotics, other psychotropics, and the risk of death in patients with dementia: number needed to harm. JAMA Psychiatry. 2015 May;72(5):438-45. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2014.3018.
[PMID: 25786075] [PMCID: 4439579] [DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2014.3018] [ScienceDirect]
6. Yeh T, Tzeng N, Li J, Huang Y, Hsieh H, Chu C, Liang C. Mortality Risk of Atypical Antipsychotics for Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia: A Meta-Analysis, Meta-Regression, and Trial Sequential Analysis of Randomized Controlled Trials. J Clin Psychopharmacol. 2019 Sep/Oct;39(5):472-478. doi: 10.1097/JCP.0000000000001083.
[PMID: 31433335] [DOI: 10.1097/JCP.0000000000001083] [ScienceDirect]
7. Schneider LS, Dagerman KS, Insel P. Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia: meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA. 2005 Oct 19;294(15):1934-43. doi: 10.1001/jama.294.15.1934.
[PMID: 16234500] [DOI: 10.1001/jama.294.15.1934] [ScienceDirect]
8. Harrison SL, Sluggett JK, Lang C, Whitehead C, Crotty M, Corlis M, Wesselingh S, Inacio MC. Initiation of antipsychotics after moving to residential aged care facilities and mortality: a national cohort study. Aging Clin Exp Res. 2021 Jan;33(1):95-104. doi: 10.1007/s40520-020-01518-y. Epub 2020 Mar 11.
[PMID: 32162240] [PMCID: 7897604] [DOI: 10.1007/s40520-020-01518-y] [ScienceDirect]

Références 3 / 5

9. Yunusa I, Alsumali A, Garba AE, Regestein QR, Eguale T. Assessment of Reported Comparative Effectiveness and Safety of Atypical Antipsychotics in the Treatment of Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia: A Network Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2019 Mar 1;2(3):e190828. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.0828.
[PMID: 30901041] [PMCID: 6583313] [DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2019.0828] [ScienceDirect]
10. Yunusa I, Rashid N, Demos GN, Mahadik BS, Abler VC, Rajagopalan K. Comparative Outcomes of Commonly Used Off-Label Atypical Antipsychotics in the Treatment of Dementia-Related Psychosis: A Network Meta-analysis. Adv Ther. 2022 May;39(5):1993-2008. doi: 10.1007/s12325-022-02075-8. Epub 2022 Mar 5.
[PMID: 35247186] [PMCID: 9056477] [DOI: 10.1007/s12325-022-02075-8] [ScienceDirect]
11. Mühlbauer V, Möhler R, Dichter MN, Zuidema SU, Köpke S, Luijendijk HJ. Antipsychotics for agitation and psychosis in people with Alzheimer's disease and vascular dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Dec 17;12(12):CD013304. doi: 10.1002/14651858.CD013304.pub2.
[PMID: 34918337] [PMCID: 8678509] [DOI: 10.1002/14651858.CD013304.pub2] [ScienceDirect]
12. Zangani C, Giordano B, Stein H, Bonora S, Ostinelli EG, D'Agostino A. Efficacy of tiapride in the treatment of psychiatric disorders: A systematic review. Hum Psychopharmacol. 2022 Sep;37(5):e2842. doi: 10.1002/hup.2842. Epub 2022 Mar 21.
[PMID: 35313032] [DOI: 10.1002/hup.2842] [ScienceDirect]

Références 4 / 5

13. Reus VI, Fochtmann LJ, Eyler AE, Hilty DM, Horvitz-Lennon M, Jibson MD, Lopez OL, Mahoney J, Pasic J, Tan ZS, Wills CD, Rhoads R, Yager J. The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia. Am J Psychiatry. 2016 May 1;173(5):543-6. doi: 10.1176/appi.ajp.2015.173501.
[PMID: 27133416] [DOI: 10.1176/appi.ajp.2015.173501] [ScienceDirect]
14. Oh ES, Needham DM, Nikooie R, Wilson LM, Zhang A, Robinson KA, Neufeld KJ. Antipsychotics for Preventing Delirium in Hospitalized Adults: A Systematic Review. Ann Intern Med. 2019 Oct 1;171(7):474-484. doi: 10.7326/M19-1859. Epub 2019 Sep 3.
[PMID: 31476766] [DOI: 10.7326/M19-1859] [ScienceDirect]
15. Nikooie R, Neufeld KJ, Oh ES, Wilson LM, Zhang A, Robinson KA, Needham DM. Antipsychotics for Treating Delirium in Hospitalized Adults: A Systematic Review. Ann Intern Med. 2019 Oct 1;171(7):485-495. doi: 10.7326/M19-1860. Epub 2019 Sep 3.
[PMID: 31476770] [DOI: 10.7326/M19-1860] [ScienceDirect]
16. Burry L, Mehta S, Perreault MM, Luxenberg JS, Siddiqi N, Hutton B, Fergusson DA, Bell C, Rose L. Antipsychotics for treatment of delirium in hospitalised non-ICU patients. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jun 18;6(6):CD005594. doi: 10.1002/14651858.CD005594.pub3.
[PMID: 29920656] [PMCID: 6513380] [DOI: 10.1002/14651858.CD005594.pub3] [ScienceDirect]

Références 5 / 5

17. Neufeld KJ, Needham DM, Oh ES, Wilson LM, Nikooie R, Zhang A, Koneru M, Balagani A, Singu S, Aldabain L, Robinson KA. Antipsychotics for the Prevention and Treatment of Delirium. Rockville (MD) : 2019.
[PMID: 31509366] [ScienceDirect]