Confusion & COVID19 en gériatrie, Juin 2021. https://www.umoncton.ca/umcs-epv/.
Dr MAEKER Eric, MAEKER-POQUET Bérengère. https://www.maeker.fr/

Confusion & COVID19 en gériatrie

5e École D’été De Perfectionnement Sur Le Vieillissement, Juin 2021

Dr Maeker Éric, Gériatre et Psychogériatre

Bérengère Maeker-Poquet, Infirmière Hospitalière

https://maeker.fr/ - https://empathies.fr
Twitter: @DrMaeker - Mail: eric.maeker@gmail.com - Pas de conflits d'intérêts
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Aucun conflit d'intérêt

Pour les deux auteurs

Introduction

La confusion
- Souffrance cérébrale aiguë
- Grave & Délétère pour la santé
Fréquence est élevée en gériatrie
Nette tendance à un sous-diagnostic pour + de 1/2 des cas

Introduction

Aggrave le risque de développer
des troubles neurocognitifs (TNC)

Pourrait être une
présentation typique de COVID19

Plan

La confusion

En cas de COVID-19 ?

Vos questions

DSM V

Pertubation de l'attention et de la conscience
Troubles cognitifs (trouble mnésique, désorientation, difficulté d'expression ou de perception), non expliqués par une démence préexistante, établie, ou en évolution
La perturbation se développe au cours d'une période courte (qq heures ou jours) et a tendance à fluctuer dans la journée
Présence d'arguments en faveur d'une cause directe médicale, d'une intoxication, de l'utilisation de médicament ou de sevrage, expliquant la perturbation
Absence de pathologie psychiatrique expliquant les troubles

Tests cliniques

CAM
UB-CAM
4AT
NEWS2
SQiD (Single Question to identify Delirium) “Is this patient more confused than before?”
RADAR
…

Plan

La confusion

En cas de COVID-19 ?

Vos questions

Confusion & COVID-19

Épidémiologie
- Prévalence ~ 1/3
- Incidence est variable
- Mortalité x 2,39
- ↗ Complications
Physiopathologie
- Directs
- Indirects

Épidémio
- La prévalence de la confusion chez les personnes atteintes de COVID-19 est d’environ un tiers

Méta-analyse à sortir dans numéro juillet-août 2021 Archives of Gerontology and Geriatrics
- 3 868 patients issus de 9 études
- Le pourcentage de personnes atteintes de confusion était de 27 % [20 %, 34 %].
- Chaque augmentation de 1 mg/L de la CRP était significativement associée à une augmentation de 1 % du risque de confusion (OR 1,01 [1,00, 1,02], p = 0,033).
- La confusion était indépendamment associée à la mortalité (OR 2,39 [1,64, 3,49], p<0,001 ; I 2 : 82,88 %).
- et cette association n'était pas significativement influencée par les variations d'âge, de sexe, d'hypertension, de diabète ou de troubles neurocognitifs.

Les complications de COVID-19 sont significativement plus importantes en cas de confusion

aggravation du risque d’atteinte cognitive séquellaire avec parfois un risque de 44 fois supérieur en cas de confusion surajoutée à la COVID-19

Physiopath
- Mécanisme direct ou indirect du coronavirus
- Sont aussi évoqués une atteinte neuro-immunitaire et d’un remodelage endothélial
- Ces hypothèses justifient encore d’études approfondies

Confusion & COVID-19

Implications phase du diagnostic
- Clinique de la personne +75ans
- Formes psychogériatriques
- Avec troubles neurocognitifs

/!\ Lockdown / Isolement / EPI

Implications à la phase préthérapeutique
- Indicateur de pronostic

Implications phase diagnostique
- chez PA la confusion est une présentation clinique de la COVID19

La sémiologie de la COVID19 se traduit par un syndrome protéiforme. Elle s’apparente plutôt à une maladie de système dont l’atteinte multiorganique semble être la règle.

PA +75 ans,

Au niveau de l’état général
- labilité thermique (alternance hypo/hyperthermies) avec toutefois moins d’épisodes d’hyperthermie
- dégradation soudaine de l’état général
- dégradation de l’autonomie fonctionnelle avec chutes
- majoration du risque de sarcopénie et de cachexie

Les formes respiratoires semblent moins fréquentes (voire parfois totalement absentes) tout comme les formes digestives.

Les formes psychogériatriques incluent différentes présentation dont la confusion.

Une étude rapporte que la confusion est le sixième signe le plus fréquent et représente 28% des sujets âgés. Parmi eux, 37% ne présentaient aucun signe ou symptôme typique de la COVID-19.

Tjs dans cette étude, la forme hypoactive semble plus fréquente que la forme hyperactive et paraît liée à la mortalité.

L’existence de troubles neurocognitifs avant l'épisode infectieux triple le risque de confusion et d’altération de la conscience.

On peut ajouter que l’isolement social imposé par la prévention de la diffusion de l’agent pathogène génère aussi son lot de troubles tels que l’anxiété, la dépression, des troubles du sommeil, émotionnels, thymiques ainsi que des tableaux confusionnels.

De plus, l’utilisation de contention physique passive qu’elles soient corporelles ou structurelles majorent le risque confusionnel et de décès.

Implications à la phase préthérapeutique

La confusion étant déjà associée à une augmentation des complications et de la mortalité liée à la COVID-19, il est très probable qu’elle constitue un indicateur de pronostic lors de la prise en charge initiale ou au cours de l’évolution de la maladie.

Confusion & COVID-19

Implications à la phase thérapeutique
- Approche pharmacologique
  - Corticoïdes
  - Antipsychotiques
  - Benzodiazépines
  - Anticoagulation (HBPM)
  - Sédation pour ventilation mécanique
- Non pharmacologique

Implications à la phase thérapeutique

La présence d’un tableau confusionnel associé à la COVID-19 appelle à un traitement spécifique pharmacologique et non pharmacologique.

Approche pharmacologique

La corticothérapie a prouvé un effet bénéfique sur la mortalité à court terme et sur la réduction du besoin de ventilation mécanique. Les effets indésirables, et plus particulièrement neuropsychiatriques sont déjà bien documentés pour ces traitements et incluent la confusion et l’apparition de troubles d’ordre psychiatrique.

Parmi les antipsychotiques, l’utilisation de la clozapine au cours d’épisodes de COVID-19 sévères est rapportée dans la littérature bien qu’il n’existe pour l’heure aucun consensus à son utilisation dans le cadre de confusion associée
La chlorpromazine a été suggérée comme élément du traitement de la COVID-19, sans consensus pour la moment
Tjs pour les antipsychotiques, il convient d’inviter à la vigilance concernant les risques engendrés par les interactions médicamenteuses des antipsychotiques avec les traitements étudiés dans la COVID-19. Certaines d’entre elles peuvent conduire à complications graves potentiellement létales.

benzodiazépines majorent de 60 % le risque chez les sujets gravement atteints de la COVID-19.

L’anticoagulation préventive ou curative pourrait prévenir la survenue de confusion chez les personnes atteintes de COVID-19 (à la dose 1mg/kg/jour pour les héparines de bas poids moléculaire hors contre-indications). Elle réduirait aussi la durée de séjour et le risque de séquelles.

Pour finir, les modalités de la sédation pour la ventilation mécanique font encore l’objet de discussion parmi les professionnels de la réanimation médico-chirurgicale.

Non pharmacologiques

L’approche non pharmacologique reste la plus pertinente pour la prévention de la confusion et pour sa prise en charge multidimensionnelle. Je note des études relatant que l’absence de restriction de visites familiales diminue de 30 % le risque de développer une confusion en soins critiques.

Confusion & COVID-19

En soins palliatifs
- Breathless
  vs
  Delirium

Problème des directives anticipées

Confusion & COVID-19

Implications en post-COVID
- Confusion –> TNC (x12)
- Confusion + COVID-19 –> + de TNC
  (32% au Brésil)
- COVID-19 –> TNC ?

L’aggravation des troubles fonctionnels et cognitifs après un événement médical sévère est déjà bien connue ^[1]. Après un épisode aigu d’infection à SARS-Cov-2, avec ou sans confusion associée, le risque de développement ou d’aggravation de troubles neurocognitifs semble se préciser ^[2]. S’il est déjà reconnu qu’un épisode de confusion augmente le risque de développer des troubles neurocognitifs des années plus tard ^[3], dans les suites d’une COVID-19, il favorise l’apparition ou aggrave des troubles neurocognitifs préexistants ^[4]. Une méta-analyse de 23 études réalisée en 2020, la présence d’un épisode confusionnel pendant un séjour hospitalier était associée à 2,3 fois plus de risques de développer des troubles neurocognitifs que chez les sujets n’ayant pas présenté un tel événement médical ^[5]. Chez la personne âgée indemne de troubles neurocognitifs, au Brésil, 32 % de ceux qui ont développé une confusion à l’hôpital ont installé des troubles neurocognitifs, contre seulement 16 % de ceux sans confusion ^[6].

De plus, si elle est présente dès la présentation initiale de la pathologie, elle constitue un facteur de risque indépendant de déclin cognitif en sortie d’hospitalisation ^[7]. Il semblerait que le coronavirus puisse endommager directement le cerveau. En effet, il existe dans la littérature des rapports de cas avec diagnostic d’œdème du tissu cérébral et de neurodégénérescence partielle lors d’autopsie. Ces atteintes pathologiques sont susceptibles d’avoir un impact à long terme sur les fonctions cognitives et pourraient suggérer un développement potentiel de troubles psychiatriques ou neuropsychiatriques à long terme en plus des possibles atteintes cognitives ^[8]. Certaines études suggèrent aussi un lien entre immunité et cognition dans la COVID-19 ^[9]. Enfin, la question du « COVID long » (ou post-acute COVID-19 syndrome) est encore non résolue ^[10].

En plus des complications de la pathologie infectieuse virale, les mesures de contrôle de la pandémie ont, elles aussi, induit une aggravation significative du déclin cognitif chez les personnes atteintes de troubles neurocognitifs ^[11]. Les professionnels rapportent aussi que l’utilisation des équipements de protection individuels ou l’isolement en chambre sont deux facteurs de risque de confusion à prendre en considération. Et pour finir, les interdictions de visite des familles, même en soins critiques, jouent un rôle péjoratif dans la phase de récupération post-infectieuse ^[12].

La confusion est un signe d’appel typique et fréquent chez la personne âgée, notamment s’il préexiste des troubles neurocognitifs.

Sa présence au moment du diagnostic ou durant la prise en charge alerte les praticiens sur les risques d’évolution péjorative.

La physiopathologie de cette insuffisance cérébrale aiguë est très probablement multifactorielle avec une possible atteinte directe du système nerveux central par le coronavirus.

Les implications de la confusion tant à la phase de diagnostic, de constitution du projet thérapeutique, de sa mise en œuvre et du suivi sont nombreuses et méritent d’être reconnues.

Tout comme l’incertitude du COVID long qui appelle à une surveillance médicale rapprochée des personnes âgées ayant développé cette infection avec ou sans épisode confusionnel associé.

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