La confusion aiguë : une possible présentation typique de la COVID-19 chez la personne âgée.

Auteurs et références

  • Auteur principal : Dr MAEKER Eric, Gériatre, Psychogériatre, France.
  • Deuxième auteur principal : MAEKER-POQUET Bérengère, Infirmière, France.
  • Affiliation :
    • Court séjour gériatrique, Centre Hospitalier de Calais, 1601 Boulevard des Justes, 62100 Calais.
  • Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts.
  • Correspondance : eric.maeker@gmail.com
  • Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts.
  • Date de soumission : Nov 2020
  • PMID : En attente
  • Delirium: a possible typical presentation of COVID-19 in the elderly.
  • MeSH
    • COVID-19
    • Aged
    • Prevention
    • Delirium
    • Emergency
  • En français
    • COVID-19
    • Personne âgée
    • Prévention
    • Syndrome confusionnel
    • Urgence

La COVID-19 [1] frappe l’ensemble du monde depuis fin 2019 et commence à être médicalement mieux connue. Sa présentation clinique est atypique chez la personne âgée. La confusion aiguë en est un signe d’appel parfois méconnu. Elle est aussi un élément de gravité de la COVID-19. Cette infection virale devrait être recherchée de façon systématique devant tout syndrome confusionnel en population âgée.

En mars 2020, la maladie liée au coronavirus SARS-Cov-2 dite COVID-19 [2,3] est déclarée pandémie par l’OMS [4]. L’analyse fine de la sémiologie de cette pathologie émergente chez les personnes âgées fait apparaître des particularités touchant au syndrome confusionnel. En effet, dans cette population, la présentation initiale diffère de celle décrite dans les premières publications. En lieu de place de la fièvre, de la toux, des diarrhées, des troubles olfactifs et gustatifs, la confusion apparaît dans plusieurs études comme étant une manifestation initiale fréquente de cette infection. Dans une publication française, la symptomatologie est plus atypique [5]. Fait tout aussi troublant qu’attendu, la confusion aiguë et l’altération de la conscience sont beaucoup plus habituelles au moment du diagnostic de COVID-19, avec un risque multiplié par trois.

Ainsi face à une confusion aiguë de la personne âgée, particulièrement si des troubles neurocognitifs préalables existent, le diagnostic de COVID-19 devrait être systématiquement évoqué, surtout en période de pandémie ou d’endémie. Les professionnels de la santé exerçant auprès de populations vieillissantes et fragiles doivent en être informés. D’autant qu’il est démontré que la confusion est sous-diagnostiquée et qu’une formation spécifique améliore la détection du syndrome confusionnel et favorise une prise en charge adaptée [6]. L’objectif de cet article est de proposer un rappel sur la confusion et d’en éclairer les liens avec la COVID-19.

La confusion aiguë de la personne âgée est un problème fréquent, grave, et pourtant, parfois méconnu et sous-diagnostiquée [7,8,9]. Elle résulte d’une décompensation cérébrale globale et brutale et alerte les professionnels sur une urgence médicale. Elle est plus fréquente chez personnes fragiles et semble moins souvent détectée chez elles, alors même qu’elle est considérée comme réversible et accessible à une prévention spécifique [10]. Malgré cela, cette affection n’a suscité que peu d’intérêt dans la recherche médicale jusqu’à ces trente dernières années [11].

Présentation clinique

Sa première description date du XIXe siècle et ses critères diagnostics évoluent depuis les années 1980. Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux dans sa plus récente édition (DSM-5) [12] définit la confusion à l’aide de cinq critères (de A à E). Les troubles attentionnels et de la conscience (A) s’accompagnent de troubles cognitifs dont la désorganisation de la pensée (B) et au moins deux autres signes de perturbation cognitive (C). L’ensemble évolue sur une courte période de temps (de quelques heures à quelques jours), fluctue tout au long de la journée ou de la semaine (D). Enfin, une cause organique spécifique à la confusion est retrouvée ou suspectée et aucun trouble psychiatrique n’explique les problèmes constatés (E).

En complément de cette définition, le syndrome confusionnel peut aussi être présenté comme la combinaison de trois signes cardinaux, de signes associés et d’éléments de contexte. Les trois signes cardinaux caractérisent la défaillance cérébrale aiguë. Il s’agit de l’altération récente et fluctuante des fonctions supérieures, des troubles de mémoire et de l’attention et de la désorganisation de la pensée.

Les signes cardinaux

L’altération cognitive est soudaine. Elle fluctue dans le temps et peut s’accompagner de moments de lucidité en particulier diurnes ce qui tend à égarer le diagnostic. Bien souvent, les proches des personnes atteintes ou les soignants de proximité indiquent avec une aisance déconcertante le début des troubles. Cela peut dérouter les professionnels. Il est, à ce moment, prudent d’éviter d’attribuer à ces propos un caractère de déni en estimant que les troubles neurocognitifs expliquent à eux seuls l’épisode. Il est préférable d’explorer avec minutie l’état cognitif préalable des personnes confuses pour s’assurer de l’acuité des perturbations. Un changement soudain de comportement par rapport à celui qui est attendu constitue fréquemment le premier point d’appel en gériatrie. Ces fluctuations cliniques se retrouvent dans l’évolution des troubles et définissent différentes formes symptomatologiques [13].

Les troubles de la mémoire et de l’attention comprennent l’obnubilation, une grande distractibilité et peuvent s’étendre jusqu’aux troubles de la conscience telle que la stupeur voire le coma. Les atteintes de l’attention amènent la personne à ne plus fixer correctement la conversation. Les réponses sont évasives ou limitées à des oui ou non plus ou moins adaptés. Les stimuli externes (lumière, bruit, passage, etc.) même minimes captent facilement l’attention. Les perturbations de la mémoire (liés aux troubles de l’attention) présentent une forme plutôt antérograde. En l’absence de troubles de la conscience, ils sont aisément démasqués par la récitation à rebours de mois de l’année (décembre, novembre, octobre…) ou par un décompte à reculons. L’épreuve est en général perturbée.

La pensée désorganisée est le troisième signe principal. Il se présente sous la forme d’incohérences dans le discours ou par une conversation décousue, non pertinente, « à côté de la plaque ». Les idées sont fuyantes, floues ou illogiques. Les personnes passent du « coq à l’âne » durant de l’entretien.

Les signes associés

L’inversion cycle veille-sommeil, les troubles de la perception et psychomoteurs, comme les comportements inappropriés et une labilité émotionnelle constituent les signes associés les plus pertinents à retenir.

L’inversion du cycle veille-sommeil est précoce parfois même prodromal (il annonce l’arrivée d’une confusion). Le sommeil est déstructuré et jugé non réparateur. L’alternance veille-sommeil est à l’occasion erratique avec un temps de sommeil éparpillé dans les 24 heures sans cycle évident. À l’acmé, une agitation nocturne intense peut apparaître. En institution, l’utilisation d’une simple grille de surveillance horaire de l’éveil et du sommeil suffisent à le repérer et aident à évaluer l’efficacité des traitements instaurés.

Les troubles perceptifs se présentent sous la forme d’illusions (erreurs d’interprétation de stimuli sensoriels) ou d’hallucinations (perception d’objets, de formes ou de personnes, en l’absence de stimuli sensoriels). Une impression de rêve éveillé est possible.

Les atteintes psychomotrices définissent les trois phénotypes cliniques : hyperactif, hypoactif ou alternant (dit aussi mixte ou subsyndromal). Les formes hyperactives se manifestent par des états d’agitation psychomotrice, des levés ou déambulations intempestifs. L’agressivité physique en réponse à des stimuli minimes, les cris ou une agitation physique sévère sont possibles. La forme hypoactive est de diagnostic plus complexe [14]. Le comportement est apathique, les mouvements sont peu fréquents, les idéations sont ralenties. Elle est plus habituelle dans la population âgée et dans les formes graves. Dans les présentations mixtes, les individus alternent un tableau d’hyperactivité et une tendance apathique. Ces formes constituent un piège diagnostique à connaître et sont parfois le reflet de l’utilisation de thérapeutiques sédatives. La période des cycles (passage d’une forme à l’autre) varie entre quelques heures à quelques jours.

Les comportements sont parfois inappropriés en fonction du contexte clinique, de vie ou de la réponse comportementale attendue. Les personnes tentent d’arracher leurs sondes urinaires, leurs cathéters veineux ou leurs pansements. Parfois elles se comportent de façon contradictoire avec les recommandations médicales (se lever intempestivement quand l’appui sur un ou les deux membres inférieurs sont interdits).

L’état émotionnel peut fluctuer entre des émotions antagonistes parfois intenses. Le matin, les personnes sont joyeuses, l’après-midi colériques. Il est instable, ou autrement dit, labile. Les perturbations affectives qui en découlent peuvent être profondes : anxiété, irritabilité, dépression, apathie, perplexité…

Le tableau 1 présente les éléments cliniques permettant d’assurer le diagnostic différentiel avec les pathologies psychogériatriques les plus habituelles.

Complications

Sa morbimortalité est importante. Ses complications sont d’autant plus sévères qu’il n’est diagnostiqué que dans la moitié des cas limitant l’accès à un traitement adapté. Un cercle vicieux entoure la confusion et les troubles neurocognitifs. L’un est le facteur de risque de l’autre, et ils s’aggravent mutuellement. Autrement dit, une confusion a plus de risque de survenir chez une personne atteinte d’une maladie d’Alzheimer ou apparentée et cette confusion majore l’évolution péjorative du déclin cognitif. Par ailleurs, la confusion en elle-même augmente de douze fois les probabilités de développement de troubles neurocognitifs à 4 ans [15]. L’impact de l’ensemble de ses complications sur la qualité de vie est significatif [16]. Il est reconnu qu’elle accentue le risque d’institutionnalisation, de décès et de réadmission à l’hôpital. Il en est de même pour la durée de séjour. D’un autre côté, elle diminue les performances cognitives, les capacités fonctionnelles et la qualité de vie [15,16,17]. Enfin, elle est significativement associée aux chutes avec traumatismes, aux escarres, à la déshydratation, à la dénutrition, aux infections nosocomiales et à l’exposition à un épisode iatrogénique [7,18].

Physiopathologie de la confusion

La physiopathologie du syndrome confusionnel est de mieux en mieux connue, même si des incertitudes persistent [19,20]. Elle est sous-tendue par l’association de plusieurs perturbations biologiques et métaboliques qui conduisent à une « insuffisance métabolique cérébrale ». Selon cette hypothèse, le cerveau ne recevant plus suffisamment de nutriment, d’oxygène et d’eau, voit ses fonctions s’altérer. Les maladies neurodégénératives fragilisent ses capacités de réponse à un stress pathologique. La dérégulation des neuromédiateurs (molécules chimiques permettant la communication entre les neurones) est une piste validée. L’acétylcholine (entre autres) joue un rôle prépondérant dans le syndrome confusionnel. L’activation du système sympathique et immunitaire y contribue. Enfin, les récentes études en IRM et IRM fonctionnelle ont identifié des anomalies métaboliques et de structure au niveau cérébral.

Les outils cliniques

Une récente revue de la littérature détaille les outils cliniques disponibles [20]. Les premiers aident au diagnostic. Les seconds facilitent l’évaluation de la gravité des troubles. Les derniers soutiennent la surveillance régulière.

Pour l’aide au diagnostic, le confusion assess management (CAM) est le plus étudié et connaît de nombreuses avancées récentes. Il reprend les critères présentés dans les paragraphes précédents. Le CAM est un outil indispensable à la pratique gériatrique. Sa sensibilité et sa spécificité sont respectivement de 94% et de 89%. Il bénéficie d’une excellente fiabilité de reproduction interévaluateur. Il est réalisable en quelques minutes dans les unités de gériatrie comme dans les services d’urgence et de soins critiques. Une infirmière ou une aide-soignante formée à cet outil peut le renseigner. Il se décline en deux versions, une longue et une courte de, respectivement, 10 et 4 items (tableau 2). L’Ultrabrief CAM (UB-CAM) est une adaptation encore plus rapide à l’usage. Son utilisation requiert (moins d’une minute). Celle-ci comprend une demande d’énonciation des mois de l’année à rebours (décembre, novembre, octobre, septembre…) et le jour de la semaine en cours. Sa sensibilité est de 93%, sa spécificité est moins élevée. Enfin les études montrent qu’énoncer les mois de l’année à rebours est en lui-même sensible à 83%, alors que compter à reculons a une sensibilité de 86%.

Les trois principales échelles de gravité sont basées sur la CAM, le DRS-R98 et le Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS). Par ailleurs, la durée du syndrome confusionnel est à elle seule un indice de gravité et permet d’identifier une évolution défavorable en matière de mortalité ou de déclin cognitif. La surveillance des symptômes confusionnels est facilitée par l’utilisation d’échelles validées telles que : la Richmond Agitation Screening Scale (RASS), la Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC), Delirium Observation Screening Scale (DOS) et la Recognizing Acute Delirium As part of your Routine (RADAR).

Analyse des facteurs de risque

L’enquête étiologique comporte l’analyse de deux types de facteurs de risque : prédisposants et précipitants [21]. Les facteurs prédisposants représentent les états qui altèrent la capacité de réponse de l’organisme à un stress. Leur accumulation désigne ce qui peut être considéré comme une fragilité. Les facteurs précipitants déclenchent brusquement une pathologie. Ils sont plus simples de diagnostic puisqu’ils sont bien souvent les motifs d’appel à l’évaluation médicale. Ils constituent l’urgence du syndrome confusionnel.

Les facteurs de risque prédisposants diffèrent selon les contextes cliniques d’analyse [20]. De façon synthétique, l’âge avancé, les troubles neurocognitifs, l’altération fonctionnelle, sensorielle et métabolique ainsi qu’un antécédent de consommation inappropriée d’alcool, un risque de polymédication et une utilisation de sondes vésicales sont les facteurs prédisposants les plus importants. Le poids des comorbidités ou la présence de certaines pathologies concomitantes (comme les accidents vasculaires cérébraux et la dépression) sont associés à un risque accru de confusion dans toutes les populations. Les carences en vitamine D sont aussi liées à une incidence plus élevée de confusion [22].

Les facteurs précipitants varient selon les populations et le contexte clinique étudiés. La polymédication et les modifications thérapeutiques (arrêt, introduction, changement de posologie) sont très fréquemment mises en cause. L’utilisation de certains médicaments ou de contention physique passive figure parmi les principaux facteurs. L’insuffisance rénale, la dénutrition, les troubles ioniques ou glycémiques, l’acidose métabolique augmentent le risque de 40% à 50% dans toutes les populations. Une prise en charge chirurgicale, une admission hospitalière urgente ou à la suite d’un traumatisme ainsi que la gravité de la maladie peuvent être incriminées. Ces facteurs précipitants sont souvent associés, justifiant de poursuivre l’enquête étiologique même si l’un d’entre eux est retrouvé [23,24]. La complexité réside dans le fait que toute pathologie aiguë et particulièrement les diagnostics d’urgence tels que les infections, l’embolie pulmonaire, le syndrome coronarien aigu et l’état de mal non convulsivant peuvent déclencher un syndrome confusionnel et sont à éliminer de façon systématique.

La corrélation entre l’importance de la fragilité et la sévérité de l’agression précipitante est inversement proportionnelle. Autrement dit, plus le niveau de fragilité est élevé, plus le niveau de stress précipitant pouvant conduire à la confusion est potentiellement faible [23].

L’infection au coronavirus responsable de la COVID-19 est une étiologie reconnue de confusion chez la personne âgée [25,26,27,28]. Les preuves que la confusion est une complication fréquente des infections respiratoires dans cette population sont bien établies. Dans le cas de la COVID-19, 20 à 30% des individus présentent ou développent une confusion ou des changements d’état mental au cours de leur hospitalisation, avec des taux de 60 à 70% dans les cas de maladie grave [29,30,31]. Les mécanismes physiopathologiques sont vraisemblablement multifactoriels. L’infection neurologique par le virus ou l’atteinte cérébrovasculaire expliquent une part de son origine. D’une façon indirecte, l’hypoxie, la fièvre, la déshydratation, l’inflammation (tempête de cytokines), les médicaments utilisés ou les dérangements métaboliques conduisent à la l’insuffisance cérébrale aiguë caractéristique du trouble.

La confusion pourrait être considérée comme une présentation de COVID-19 chez la personne âgée (en plus d’être un événement d’évaluation de la gravité d’une pathologie). La labilité thermique (des pics d’hyper puis d’hypothermie) se substitue à la fièvre habituelle. La toux n’est présente que dans une moitié des cas (voire moins selon les études). L’asthénie soudaine et profonde est le troisième signe le plus fréquemment rencontré. La polypnée (accélération de la fréquence respiratoire) et les troubles digestifs ne sont retrouvés que dans 40% et 24% des cas. La survenue de chutes répétées est significativement associée à l’infection à SARS-Cov-2. Les signes radiologiques ne sont présents que dans 60% de tous les cas [32].

Alors que des questions demeurent sur les modalités thérapeutiques, des programmes de prise en charge et de prévention spécifique à la COVID-19 sont établis [27] incluant la problématique de l’isolement pour les unités de soins intensifs, d’hospitalisation et de longue durée [33]. Il est important pour les soignants de considérer l’aspect dépersonnalisant (et anxiogène) des équipements de protection individuelle. L’approche actuelle a abouti à une quarantaine sociale soutenue, ainsi qu’à une prescription majorée de contraintes physiques et chimiques pour la gestion des symptômes psychocomportementaux. Cela contribue à augmenter le risque de survenue de confusion, l’exacerber ou la prolonger. L’ensemble conduit à une mortalité accrue.

Bien que les approches non pharmacologiques soient efficaces et constituent le pilier de la gestion de la confusion, elles peuvent être plus complexes à mettre en œuvre dans ce contexte [34]. Les promoteurs du Hospital Elder Life Program (HELP) [10] ont développé une boîte à outils pour fournir des stratégies de prévention pour les patients isolés pour cause de COVID-19 [33]. Enfin, les soins centrés sur la personne sont au cœur de la réponse dans ce groupe hautement vulnérable [35].

Ainsi, la prise en compte de la confusion comme critère de dépistage de la COVID-19 permettrait de limiter le sous-diagnostic de l’une comme de l’autre. De plus, porter le diagnostic de l’infection en diminue la mortalité, le risque de déclin cognitif et fonctionnel à moyen ou long terme, particulièrement en maison de retraite [36]. In fine, il semble cohérent de proposer la réalisation d’une rt-PCR lors de la recherche de facteurs précipitants de confusion en gériatrie.

Le syndrome confusionnel en gériatrie est un événement grave qui survient généralement chez des personnes fragilisées. Il constitue une urgence médicale. Il se présente cliniquement par l’association de trois signes cardinaux : début soudain et la fluctuation des symptômes, troubles de la conscience et de l’attention, désorganisation de la pensée. Il s’accompagne de signes évocateurs : inversion du cycle veille-sommeil, troubles perceptifs, troubles psychomoteurs, comportements inappropriés, labilité émotionnelle. Sa mortalité est élevée et ses complications nombreuses et potentiellement sévères. Des outils cliniques d’aide au diagnostic fiable existent. Si l’analyse des facteurs de risques prédisposants soutient la définition de la fragilité, les facteurs précipitants eux déclenchent cette insuffisance cérébrale aiguë. Parmi eux, la COVID-19 siège en bonne place. Son diagnostic doit être rapidement évoqué surtout en période de pandémie ou d’endémie dans la population âgée fragile [27]. Sa prise en charge fait appel à des approches multidimensionnelles et de prévention. L’aspect non pharmacologique y est majoritaire tant qu’aucune thérapeutique n’a prouvé son efficacité en terme curatif ou préventif. Enfin, des formations spécifiques pour les professionnels de la santé permettent d’améliorer son identification et ses complications. De façon générale, ce syndrome est un stéréotype de la prise en charge gériatrique qui se veut globale, holistique et humaniste plus qu’orientée sur l’organe [37].

Tableau 1

Éléments cliniques de distinction pour aider le diagnostic différentiel
Confusion Troubles
neurocognitifs
Dépression Psychose
Changement brutal de l’état mental + - - ±
Troubles attentionnels + ± ± ±
Altération de la conscience + - - -
Pensées désorganisée + ± - +
Troubles psychomoteurs + ± + +
Durée chronique ± + + ±

Tableau 2 : La Confusion Assess Management, 4 items

La Confusion Assess Management, 4 items
Critère 1 Début soudain et fluctuation des symptômes
Ce critère est habituellement obtenu d’un membre de la famille ou d’une infirmière et est illustré par une réponse positive aux questions suivantes : Y a-t-il évidence d’un changement soudain de l’état mental du patient de son état habituel ? Est-ce que ce comportement (anormal) a fluctué durant la journée, c’est-à-dire, qu’il a eu tendance à être présent ou absent ou à augmenter et diminuer en intensité ?
Critère 2 Inattention
Ce critère est illustré par une réponse positive à la question suivante : Est-ce que le patient avait de la difficulté à focaliser son attention, par exemple être facilement distrait ou avoir de la difficulté à retenir ce qui a été dit ?
Critère 3 Désorganisation de la pensée
Ce critère est illustré par une réponse positive à la question suivante : Est-ce que la pensée du patient était désorganisée ou incohérente, telle qu’une conversation décousue ou non pertinente, ou une suite vague ou illogique des idées, ou passer d’un sujet à un autre de façon imprévisible ?
Critère 4 Altération de l’état de conscience
Ce critère est illustré par n’importe quelle réponse autre que « alerte » à la question suivante : En général, comment évalueriez-vous l’état de conscience de ce patient ? (alerte [normal], vigilant [hyper alerte], léthargique [somnolent, se réveille facilement], stupeur [difficile à réveiller], ou coma [impossible à réveiller]).
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