Le temps est-il un obstacle à l’empathie clinique ? Une approche procédurale et systémique de l’empathie en gériatrie et psychogériatrie.

Auteurs et références

  • Auteurs
    • Dr Eric Maeker, Gériatre, Psychogériatre, France.
    • Bérengère Maeker-Poquet, IDE, France.
    • Affiliation :
      • Court séjour gériatrique, Centre Hospitalier de Calais, 1601 Boulevard des Justes, 62100 Calais.
  • Correspondance : eric.maeker@gmail.com
  • Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts.
  • DOI : 10.1016/j.npg.2022.02.001
  • Is time an obstacle to the clinical empathy? A procedural and systemic approach to empathy in geriatrics and psychogeriatrics.
  • Mots-clés : Empathie ; Relation soignants—soignés ; Temps ; Perception du temps ; Processus ; Approche systémique.
  • Keywords: Empathy; Caregiver—patient relationship; Time; Perception of time; Process; Systemic approach.
  • Contexte : L’empathie est une compétence professionnelle fondamentale des soignants particulièrement en gériatrie et en psychogériatrie. Or, plusieurs éléments font ressortir la question du temps. Ainsi, le temps serait-il un obstacle à l’empathie clinique ? Et de quelle façon ?
  • Méthode : Une revue non systématique de la littérature a été réalisée jusqu’en janvier 2022 sur la base de données PubMed.
  • Résultats : L'analyse médico-scientifique est réalisée en deux parties. La première porte sur la définition et l'étude de la notion de temps, sa perception et sa représentation. La deuxième section tente de clarifier la notion d'empathie clinique.
  • Discussion : Deux modèles sont élaborés en vue d’améliorer la compréhension de l’influence du temps sur la relation empathique. Le premier s’attache à l’aspect interindividuel sous la forme d’un processus, le second propose les prémisses d’une approche systémique de l’empathie clinique.
  • Conclusion : Limiter la réflexion à la durée totale de la rencontre singulière entre soignant et soigné revient à occulter la pluralité des mécanismes de compréhension qui composent le processus empathique ainsi que son caractère systémique.
  • Context: Empathy is a fundamental professional skill of healthcare professionnals, particularly in geriatrics and psychogeriatrics. However, several elements highlight the question of time. So, would time be an obstacle to clinical empathy? And how?
  • Method: A non-systematic review of the literature was performed until January 2022 in the PubMed database.
  • Results: The medico-scientific analysis is carried out in two parts. The first focuses on the definition and the study of time's concept, its perception and representation. The second section attempts to clarify the notion of clinical empathy.
  • Discussion: Two models are developed to improve understanding of the influence of time on the empathic relationship. The first focuses on the inter-individual aspect in the form of a process, the second proposes the premises of a systemic approach to clinical empathy.
  • Conclusion: Limiting the reflexion to the total duration of the singular encounter between caregiver and patient amounts to concealing the plurality of the mechanisms of understanding that make up the empathic process as well as its systemic character.

L’empathie est considérée comme une compétence fondamentale du soin. Elle est le cœur même des métiers de la santé [1,2,3]. En effet, pour ce qui concerne l’exercice gériatrique et la psychogériatrique, les aptitudes empathiques sont essentielles. Elles présentent de nombreux bénéfices et points de vigilance [4]. Elles se retrouvent dans des accompagnements spécifiques tels que les soins centrés sur la personne [5], la Validation® [6], la communication efficiente [7,8,9], la décision partagée [10] et l’entretien motivationnel [11] entre autres. Or, pour mettre en œuvre leurs compétences empathiques, ces professionnels demandent à pouvoir disposer d’un temps suffisant afin de développer au mieux la relation de confiance qui en résultera [12,13,14,15,16]. Ici, des alertes émergent. Une première est donnée lors de discussions et de formations à l’empathie dans les soins où la contrainte temporelle apparaît dès les premiers échanges. La plus inquiétante découle de la pandémie de Covid-19. En effet, au cours des années 2020 à 2022, la Covid-19 a acutisé ce problème dans l’ensemble des systèmes de santé. Plongés dans une urgence interminable, les soignants ont vu leur temps disponible auprès des personnes souffrantes se réduire à peu, pour se déliter jusqu’à entamer leurs possibilités empathiques. Et même jusqu’à risquer d’amoindrir l’engagement humaniste qui les caractérise [17,18]. Une telle évolution péjorative des soins serait inacceptable.

Une question s’impose. Dans quelles mesures le temps influence-t-il les aptitudes et capacités empathiques des soignants ? Il semble indispensable de préciser cette préoccupation centrale tant elle apparaît légitime. Une enquête nationale réalisée en France en 2020 auprès de 4 333 participants le démontre. Elle établit un constat sans appel. Pour preuve, dans le cadre de la création d’une charte éthique et de l’accompagnement du grand âge [18], la dernière question donnait l’opportunité d’une réponse ouverte. À cet item, les personnes interrogées indiquaient que le manque de temps de même que le défaut de compétences et de formation étaient péjoratifs dans leur exercice quotidien. Les termes rapportés sont éloquents : « Pour la mise en pratique, il faut du temps, beaucoup de temps et de patience aux côtés des personnes âgées. Or du temps, il n’y en a pas dans les institutions, dans les hôpitaux ou pour les passages à domicile. » Il est vrai que des études antérieures ont objectivé la nécessité d’une durée minimale pour établir une relation de confiance sur la base de l’empathie [15]. Au demeurant, plus celle-ci augmente, plus le ressenti de la volonté empathique du professionnel s’intensifie chez les personnes soignées [12]. La crainte principale réside dans le risque d’une altération de cette relation faute de temps. Car, dans les services de soins aigus, toutes spécialités confondues, l’empathie est une capacité pertinente que la pression du calendrier entrave, comme le stress et d’autres facteurs individuels, propres à la fois aux professionnels et aux soignés [13]. Il est aussi noté que l’environnement crée l’ambiance pour fertiliser ou appauvrir les capacités empathiques des soignants [19]. L’ensemble de ces facteurs cumulatifs ne constitue-t-il pas une alerte suffisante pour se saisir de cette problématique ?

L’objectif n’est en aucune façon d’atténuer les difficultés que rencontrent les soignants dans l’exercice de leur métier, comme dans l’accompagnement du « grand âge ». Il est de développer une réflexion préliminaire et d’explorer plus en détail les liens qui existent entre le temps et l’empathie clinique dans la pratique du soin aux personnes âgées. Pour ce faire, les auteurs proposent une revue non systématique de la littérature scientifique où le concept de temps, de sa perception, de sa représentation autant que celui de l’empathie clinique sont explorés. Le contexte d’analyse est limité à la pratique gériatrique et psychogériatrique. Au terme de quoi, une discussion est exposée autour de deux aspects : individuels et systémiques.

1.1. Stratégie de recherche

L’objectif initial était de rédiger une revue ombrelle. De fait, la stratégie d’exploration a été volontairement limitée aux publications de type revue systématique et aux méta-analyses disponibles dans le moteur de recherche PubMed. Au vu de la complexité du sujet choisi, les auteurs se restreignent dans un premier écrit à une revue narrative de la littérature.

Les termes de recherche et les résultats sont présentés dans le tableau 1. L’indexation grâce aux métatermes MeSH a été identifiée comme première difficulté. En effet, certaines des études qui explorent le concept d’empathie n’étaient pas référencées avec le métaterme « Empathy ». L’analyse a donc été conduite sur les mots clés comme sur les titre et résumé.

Dans l’ensemble, la dynamique de publication sur le sujet de l’empathie est exponentielle depuis plusieurs décennies maintenant. Dès lors, ce flux constant complexifie l’examen des résultats et le temps à y consacrer. Le 22 janvier 2022, le moteur PubMed répertorie 29 574 articles dont les titre ou résumé comprennent le terme « Empathy » et 21 254 pour les métatermes MeSH.

Différentes références ont été ajoutées par leur pertinence sans limitation. Ainsi, des requêtes spécifiques ont été réalisées dans PubMed et le corpus de quelques publications a pu agrémenter la base de connaissance présentée. D’autre part, des essais, des avis d’experts et des conférences ont alimenté la discussion.

Tableau 1 : Phrases de recherche dans PubMed (publications de type revue systématique et méta-analyse)
Avec mot clé [MeSH] Sans mot clé [MeSH]
« Empathy » 10 47
« Empathy » AND « Aged » 39 37
« Time Perception » 258 410
(« Empathy » AND « Nursing ») AND (“Time” OR “Time Factors” OR “Time perception”) 0 (5 revues) 16 (80 revues)
(« Empathy » AND « Aged ») AND (“Time” OR “Time Factors” OR “Time perception”) 0 (0 revues) 1 (25 revues)
(« Empathy ») AND (“Time” OR “Time Factors” OR “Time perception”) 0 (18 revues) 45

1.2. Élaboration de modèles de compréhension

Deux modèles sont élaborés sur la base de cette revue de la littérature. Leur objectif est de présenter la relation empathique sous deux aspects spécifiques : interindividuel et systémique.

2.1. Sur le temps

2.1.1. Existe-t-il une définition ?

2.1.1.1. Dans le langage

Le terme « temps » lui-même est un mot primitif (ou valise). Il acquiert une signification selon le contexte dans lequel il prend sens. Il recouvre les notions de succession ou de simultanéité, de persistance et de changement, de l’instant présent, du devenir, de passé, d’inaction et d’intervention voire de vieillissement. Et, in fine, il renvoie à la finitude de l’humain. Ainsi, il est difficile de définir par l’analyse du langage l’acception de ce mot qui légitime un « nettoyage de la situation verbale » [20].

2.1.1.2. Un contexte multidisciplinaire

Au-delà de l’approche par le champ sémantique, le temps est un concept, ou une notion, fortement multidisciplinaire. Il connait de nombreux bouleversements lors de son étude en physique newtonienne et quantique puis par la théorie de la thermodynamique, de la relativité et en cosmologie. Il se trouve lié à l’espace puis à la gravité. Par ailleurs, les rythmes biologiques, les sciences psychologique, sociologique ou économique apportent de nouveaux éléments de réflexion [21]. Les contradictions qu’imprime cette multidisciplinarité au concept amènent certains penseurs à s’interroger sur son existence même.

2.1.2. Notions utiles pour la pratique

Les soignants s’intéressent davantage au temps psychologique, celui vécu. Car, s’il définit l’autobiographie, il participe à la construction d’une identité, d’une singularité humaine. Ce temps est souvent figuré par une flèche qui traverse le passé, le présent puis le futur. Sa perception et sa représentation en sont des confluents directs qui sont tous deux associés à des facteurs physiologiques autant que physiques [21]. Le niveau physiologique est lié à la mémoire, les émotions, les rythmes biologiques et en termes physiques à l’âge, la longévité et les caractéristiques de l’environnement [21]. Il en découle une forte subjectivité ainsi qu’une importante variabilité interindividuelle.

Le temps social est, quant à lui, une convention : une seconde, une minute, une heure, une journée, une saison, une année, etc. Il est préalablement défini à son existence et il permet une organisation, une planification des actions de même que la mesure de durées.

Le temps économique s’attache à lui attribuer un coût et une rentabilité. Il ordonne les rythmes de travail. Or, rien ne dit que le temps acquière quelque valeur de façon intrinsèque. Cette valeur s’inscrit dans un modèle économique spécifique et contraint les professionnelles à « l’action productive ». Surtout, s’il impose sa cadence au mépris de celle des individus.

Le temps thérapeutique prend en considération les processus parfois étendus de la guérison ou de la stabilisation biomédicale, psychologique et sociale. Il est important à intégrer dans la réflexion, car sa perception dépend de l’intervalle au cours de duquel il s’écoule. À titre d’exemple, la longévité humaine maximale est de 122 ans alors que pour les insectes elle est de quelques jours. Une heure de moustique diffère en tous points d’une heure humaine. Durant ce délai, il aura effectué plusieurs cycles physiologiques qui requièrent des années pour des organismes plus complexes. Ainsi, si l’objectif thérapeutique est bref (une pyélonéphrite non compliquée en hospitalisation), la perception temporelle de la prise en charge sera différente d’un accompagnement sur des semaines voire des années (en gériatrie par exemple).

Enfin, comment poursuivre sans évoquer la finitude humaine ? En effet, la notion du « temps qui passe » et du vieillissement rappellent à quel point l’existence semble éphémère. Trop peut-être. Cet écoulement de la vie vers la mort, qu’il soit considéré comme un flux linéaire ou circulaire, reste à ce jour inéluctable. Ce qui génère, chez les humains, une nette tendance au contrôle du temps dans l’espoir de maîtriser les angoisses qui y sont liées. En gériatrie, les soignants sont continuellement confrontés au vieillissement et aux décès. Cela influe-t-il sur leur représentation du temps ? Si oui, comment et dans quel ordre de grandeur ?

2.1.3. Au niveau neuroscientifique

Les neuroscientifiques abordent de trois façons la perception et la représentation du temps chez l’humain [22]. Un premier modèle de synchronisation spécialisé implique une seule zone cérébrale. Elle serait la garante des informations temporelles. Le cervelet est identifié comme structure fondamentale dans ce schéma. Un second modèle de synchronisation en réseau distribué stipule que la représentation temporelle est sous la dépendance de plusieurs formations qui communiquent entre elles. Enfin, un troisième modèle de chronométrage local gage que des aires spécifiques sont responsables de la mesure temporelle lors d’une tâche spécifique.

Des études récentes font apparaître la place des neurones hippocampiques dans cette perception. Au point de se demander si une clinique de l’évaluation temporelle pourrait agrémenter les bilans cognitifs standard réalisés en centre mémoire [23].

2.1.4. Les modulateurs

La perception et la représentation du temps connaissent des modulateurs, facilitateurs ou frénateurs, individuels ou systémiques.

Au niveau individuel, parmi les plus étudiés, les émotions et les processus mémoriels ralentissent ou accélèrent la perception du temps [24]. L’impact des années vécues détermine, au sein de classes d’âge particulières, l’impression d’un passage du temps plus rapide ou plus long [25,26,27,28]. Des biais cognitifs et les rythmes physiologiques modifient la représentation et la compréhension de l’expérience temporelle [29,30,31,32]. Les intoxications [33], la consommation d’alcool [34], certains médicaments [35] et neurotransmetteurs [36] sont aussi réputés pour les altérer.
Les troubles neurologiques et neuropsychiatriques sont très intéressants à analyser pour la pratique en gériatrie et psychogériatrie [21,23,37,38,39]. Ainsi la dépression [40], les troubles bipolaires, l’anxiété et les troubles autistiques impriment leur évolution sur les mécanismes précédemment cités. Les traumatismes crâniens, la maladie de Parkinson, les accidents vasculaires cérébraux [41,42], et encore, la maladie des corps de Lewy et la maladie d’Alzheimer, comme d’ailleurs l’ensemble des troubles neurocognitifs n’ont rien de neutre dans ce processus [43,44,45]. Le syndrome d’Alice au pays des merveilles, décrit dans de nombreuses publications de cas [46,47], altère de façon substantielle l’expérience immédiate du temps. D’autres problématiques sont étudiées dans une population plus jeune [48]. Il est intéressant de noter que la Covid-19 [49] semble avoir un impact plus ou moins direct tout comme l’empathie elle-même [50,51].

Les modulateurs systémiques, c’est-à-dire ceux qui influencent ou qui émanent du système dans lequel se déroule la rencontre, peuvent être internes ou externes. Au niveau intrinsèque, la rythmicité induite par le système lui-même impacte la disponibilité des soignants et à l’excès impose une normalisation de la journée par exemple. Les heures de toilettes, de réveil, de repas sont fixées par la structure pour assurer son propre fonctionnement. Le travail en lui-même [52], la gestion du temps au travail [53,54,55,56], les modalités d’organisation [57] et l’informatisation [58] apportent des degrés d’incertitudes supplémentaires.
Les modulateurs externes sont représentés par les cycles environnementaux (les saisons, le cycle jour/nuit, etc.) tout comme la gravité [59]. Quatre sur-systèmes ou collatéraux semblent intéressants dans cette réflexion : la société et son organisation, la politique de santé et la culture (au sens civilisationnel). En effet, la Covid-19 a acutisé la notion d’âgisme véhiculée par la société. Depuis mars 2020, des professionnels ont alerté contre la progression de cette ségrégation [60] à la fois dans un éditorial commun [61], dans des analyses du système de santé [62] et dans l’observation de la faible inclusion des personnes de plus de 75 ans au sein des essais thérapeutiques (dont la vaccination anti-Covid-19) [63]. Or, il est reconnu qu’en plus d’altérer l’empathie clinique, l’âgisme dégrade le bien-être, la qualité et même l’espérance de vie des plus anciens [64], sans compter le coût qu’il représente pour la société [65]. La résultante a eu pour effet de contraster de façon significative la perception du temps par l’ensemble des personnes, dont, en particulier, les plus âgées et les soignants. Les autres points de vigilance que la Covid-19 a surexposés comprennent le manque de moyens humains dans les structures sanitaires et médico-sociales (au niveau mondial) et les choix relatifs aux soins apportés aux individus de plus de 75 ans lors de son émergence (avec leur exclusion des traitements actifs dans certains pays). Le corolaire est ici aussi un amenuisement de la présence dans le temps des soignants auprès des personnes soignées, et donc d’une perception temporelle en souffrance.

2.2. Sur l’empathie clinique

2.2.1. Existe-t-il une définition ?

Si la définition du temps a évolué au cours des précédents millénaires, l’empathie est, en comparaison, un concept embryonnaire. Il émerge de la philosophie esthétique vers la fin du XIXe siècle et n’entre dans le champ de la psychologie qu’au milieu du XXe siècle avec les travaux de Martin Buber et de Carl Rogers [66,67,68,69]. Le mot empathie est un néologisme du XIXe construit sur le schéma de sympathie [70] et correspond, pour simplifier, à la capacité à ressentir, voire à comprendre, l’état interne d’autrui.

À l’image du temps, l’empathie est fortement multidisciplinaire et présente elle aussi la difficulté de souffrir d’une absence de consensus de définition scientifique [71,72,73,74]. En effet, celle-ci diffère selon le champ d’études considéré.

Si Carl Rogers en fait une composante fondamentale de sa théorie de la thérapie par l’approche centrée sur la personne, Bloom la dépeint presque telle une nuisance [75]. Entre ces deux opposés navigue une large communauté médico-scientifique en faveur de son analyse et de son inclusion dans le processus du soin [12,76]. Une autre frange alerte sur les incompréhensions du concept, sa potentielle dangerosité et son impossible mise en œuvre [77,78,79,80].

Ces divergences troublent l’appropriation de cette notion par les étudiants en santé [81], au point de générer un doute sur son intérêt et même sur son utilité, bien que ces deux aspects soient détaillés dans la littérature [4]. De plus, l’empathie clinique est un concept déterminant dans de nombreuses approches gériatriques : les soins centrés sur la personne (y compris à un stade avancé d’une atteinte neurocognitive) [5,82], la méthode de la Validation® [6], le principe de communication efficiente [7,8], l’accompagnement relationnel [83] et aussi l’élaboration de la décision partagée dans cette population polymorbide [10].

2.2.2. Au niveau neuroscientifique

Les études neuroscientifiques ont permis d’élaborer la compréhension de trois composantes de l’empathie. Une première affective correspond au partage émotionnel. La seconde, souvent surévaluée, englobe l’ensemble des processus cognitifs mis en œuvre dans l’objectif de prendre la perspective d’autrui. La troisième, motivationnelle, rappelle le nécessaire souci d’autrui et la curiosité envers autrui. Ces trois composantes sont indépendantes les unes des autres et seraient régies par de multiples aires cérébrales spécifiques [84,85,86]. La notion, apparue dans les années 1990, de réseaux de neurones miroirs, moteurs ou prémoteurs qui s’activeraient sans engendrer de mouvement pour faire ressentir un état cognitif en miroir d’un interlocuteur reste débattue [87,88,89,90]. Il semble actuellement acquis que l’empathie est la résultante d’interactions complexes de plusieurs structures et non d’une seule [91,92,93,94,95,96,97,98].

2.2.3. Outils de mesure

Parmi les tests d’évaluation de l’empathie disponibles chez les soignants [99,100], trois sont très fréquemment cités : l’index de réactivité interpersonnel (Interpersonal Reactivity Index - IRI) [101], le Jefferson Scale of Empathy (JSPE) [102] et le Quotient Empathique (QE) [103].

L’IRI est un instrument d’auto-évaluation de l’empathie qui mesure quatre composantes distinctes : le souci empathique, la détresse personnelle (sentiment d’inconfort ou de malaise face à des situations émotionnelles), la prise de perspective (capacité à adopter le point de vue d’autrui) et l’imagination empathique (la tendance à imaginer des sentiments ou actes que l’on éprouve ou vit à travers des personnages de fiction) [101]. Le JSPE est lui aussi un test d’auto-évaluation à plusieurs items, tout comme le QE.

Il existe des techniques d’hétéroévaluations par des experts ou les personnes soignées elles-mêmes. Et chacune des méthodes comporte son lot de biais du fait d’être soumise à une forte part subjective. Il est intéressant de s’interroger sur la nature de ces outils. Estiment-ils la réelle mise en œuvre empathique ou le désir (la croyance) d’être perçu comme tel ? Les personnes soignées évaluent-elles leur sentiment d’avoir été compris et accompagné de façon empathique ou l’accessibilité, la gentillesse, la disponibilité voire la dureté des professionnels ? Finalement, qu’en est-il de l’exactitude empathique ? Est-elle l’objectif ultime à atteindre [104] ? Et en dernière question, l’approche empathique est-elle une demande constante des personnes soignées ? Il est à noter ici que le simple fait de mesurer l’empathie déclarée des participants implique la notion de temps et de cycle.

2.2.4. Pour la pratique clinique

L’empathie clinique est sa déclinaison relationnelle dans le soin [76,105]. Elle s’intéresse à la mise en œuvre de comportements spécifiques envers les personnes soignées à même d’éveiller leur compréhension de la nature de leur rencontre avec un professionnel de la santé. Elle est effective dans l’accompagnement des soins et dans une communication efficiente [106] par exemple. Elle est, de ce point de vue, multidimensionnelle [107] et touche les mécanismes de compréhension empathique entre autres.

Carl Rogers, qui insistait dans sa première définition [69], sur la distinction entre soi et autrui, a évolué dans son approche en fin de carrière. S’il considérait l’empathie tel un État du thérapeute, il l’aborde, dans les années 1975, tel un Processus [108]. Et ce changement de paradigme renverse de façon significative la manière d’appréhender l’empathie clinique puisqu’il devient possible de l’intégrer dans une suite logique d’événements au sein d’un cycle. Il est alors naturel d’observer que l’idée même d’enchaînements et de répétitions introduit une notion temporelle objectivable [109]. Ainsi, il est écrit par certains auteurs qu’elle s’inscrit au sein d’un échange psychodynamique [109,110,111]. Celui-ci sera analysé dans la dernière partie de cet article.

2.2.5. Les modulateurs

Tout comme pour la perception et la représentation du temps, l’empathie est influencée par des facilitateurs et des inhibiteurs. Ces paramètres sont détaillés ci-dessous en les classifiant de façon artificielle entre ceux liés à la personne et ceux assujettis à un système.

Les modulateurs individuels sont de mieux en mieux connus et étudiés dans la littérature scientifique. La personnalité, l’âge, le genre, le fait d’avoir déjà suivi une psychothérapie, d’être parent ou d’exercer une spécialité médicale particulière sont fréquemment cités [13,27,112]. En outre, le vieillissement, par de multiples aspects, fait évoluer les capacités et aptitudes empathiques [113], tout comme l’expérience professionnelle. Par ailleurs, le sentiment d’appartenance à un groupe social distinct des personnes soignées tend à abaisser le seuil empathique des soignants [114,115].
Les pathologies neurologiques et neuropsychiatriques représentent une grande part de ces modulateurs : dépression [116], anxiété [117], épuisement psychoaffectif et professionnel [118,119,120], accidents vasculaires cérébraux [121], atteintes neurocognitives [122,123], stress post-traumatique [124,125], voire d’autres types de maladies [126,127]. Et au-delà de ces états, les traitements et les altérations de la physiologie des neuromédiateurs sont à considérer dans une recherche bibliographique ultérieure.
La Covid-19 déjà largement citée dans l’aspect temporel est aussi un vecteur de « trouble empathique » [49,128]. Et pour faire une transition, le sentiment de stress lié à la « pression du temps » oriente vers une modulation d’ordre systémique [13]. Il en est de même pour les jugements et stéréotypes, à la fois issus des personnes et du système, qui peuvent être d’importantes barrières à sa mise en œuvre [114,115,129,130,131,132,133].

Au sein du système, et malgré un désaccord international sur le constat, les études universitaires sont suspectées pour amoindrir les possibilités empathiques des soignants [134,135,136,137]. Et que penser de l’exposition répétée à la violence et la souffrance bien présente dans les établissements sanitaires et médico-sociaux comme au domicile [138,139] ? A contrario, la satisfaction au travail joue un rôle plutôt facilitateur [140,141,142] à l’image d’un grand nombre de formations, même si leur impact reste modéré et qu’il peut être limité dans le temps [8,143,144,145,146,147,148,149,150,151,152,153,154].

Il apparaît donc que les deux sujets du problème, que sont le temps et l’empathie clinique, s’abreuvent de la subjectivité. Et à mesure que leurs mécanismes cérébraux commencent à être compris, des modulateurs individuels et systémiques se font jour. Comment répondre à la question alors ? L’analyse de la littérature suggère de l’aborder par deux aspects bien distincts : d’abord, dans une réflexion centrée sur l’individu, ensuite par une intégration de celle-ci dans une vision systémique. Ainsi, deux modèles sont proposés, certes imparfaits et incomplets, dans l’objectif d’éclairer l’influence du temps sur la relation empathique et vice-versa.

3.1. L’approche individuelle à travers l’analyse du processus empathique

3.1.1. Un modèle de relation empathique

Figure 1 : Analyse individuelle, le processus empathique
temps_empathie_processus_fig_01.jpg
1 = Rencontre 2 personnes (soigné à la droite du schéma, soignant à la gauche) ; 2 = Interaction ; 3 = Opportunités empathiques ; 4 = Réception pour analyse ; 5 = Intégration (plusieurs étapes) ; 6 = Internalisation / Mémorisation ; 7 = Restitution (directive, semi-directive, non directive, verbale ou non verbale) ; 8 = Réception pour validation ; 9 = Correction / Validation ; 10 = Vérification.

Le processus empathique présenté ici nécessite d’être confronté à des analyses en monde réel (figure 1). Pour en faciliter la description, le cadre de la relation est artificiellement réduit à une diade (c’est-à-dire entre deux personnes). Or en gériatrie, les triades sont plus fréquentes, voire les échanges d’équipe. Il est aussi possible de s’interroger sur un mécanisme d’auto-empathie qui ne ferait intervenir qu’un seul individu (figure 1, point 1).

Une interaction se crée (figure 1, point 2). Elle est un préliminaire essentiel qui est sous la responsabilité des parties en présence. Il est notable que si un objectif sous-tend cette rencontre, il interfère directement sur celle-ci.

Des opportunités empathiques sont exprimées [109,111] (figure 1, point 3). Celles-ci contiennent des informations complètes ou lacunaires sur le vécu interne que souhaite formuler la personne soignée. Elles constituent des occasions d’entrer dans un mode relationnel empathique. Si elles sont décrites dans la pratique de la médecine générale, en gériatrie, il serait pertinent de mieux les définir. En effet, elles présentent diverses formes : verbales, non verbales, élaborées ou émotionnelles pures. Les troubles du comportement pourraient en être aussi les représentants : les cris, l’agitation liée à une douleur, l’opposition aux soins, etc. Il est intéressant de noter que certains auteurs évoquent la possibilité de réponses regroupées, un peu comme si le professionnel prenait les opportunités « en lasso ». En gériatrie et psychogériatrie, l’image du vase qui se remplit puis déborde serait peut-être plus adaptée.

La réception pour analyse s’appuie sur l’habileté du soignant à inciter, repérer et entendre ces opportunités pour en préparer l’intégration et l’étude (figure 1, point 4). Cette phase est parasitée par de nombreux modulateurs, dont le système de défense des soignants (par exemple, lorsqu’il est question de risque suicidaire), les préjugés et les stéréotypes.

L’intégration comporte différentes étapes et permet d’établir la prise de perspective en miroir (figure 1, point 5). L’ensemble des fonctions cognitives est sollicité, et en particulier les plus élaborées comme l’imagination voire la créativité. Plusieurs théories sont développées pour éclairer ce temps d’analyse. Dans l’ensemble, le professionnel est appelé à mettre en lien ses notions du vécu et de l’histoire de la personne avec les opportunités réceptionnées. Selon les connaissances conceptuelles et les croyances des soignants, le résultat de ce processus interne peut significativement différer d’un professionnel à l’autre.

L’internalisation et la mémorisation sont les étapes qui lèvent le plus de risque pour les soignants (figure 1, point 6). Puisqu’une partie de l’information émotionnelle marque une empreinte dans sa psyché. Elle est incorporée et internalisée. Et, en l’absence d’une gestion appropriée, elle compromet, par le biais de micropsychotraumatismes répétitifs, le bien-être psychique et favorise un épuisement à moyen et long terme. Car, il est à noter que leur influence émotionnelle peut être durable dans le temps. Le second aspect fait appel à la mémorisation de la prise de perspective et du message affectif. Elle fournit l’occasion entre autres de formuler une réponse adaptée et de reporter à distance les éléments appréhendés. Elle est en outre le gage du maintien de la relation. Il n’existe, à la connaissance des auteurs, aucune donnée temporelle sur ces deux aspects de la relation empathique dans la littérature.

Le résultat du processus d’intégration est alors retranscrit à la recherche d’une validation (figure 1, point 7). Cela permet aussi de nourrir la compréhension que la personne soignée se fait de la nature empathique de la relation. Différentes pratiques conditionnent la forme de ce retour. Il se formule de façon directive, semi-directive ou non directive et s’exprime de manière verbale, non verbale ou les deux à la fois.

La réception pour validation des informations restituées par les soignants est une étape indispensable (figure 1, point 8). En psychogériatrie, elle est souvent dégradée par les troubles sensoriels, la perte partielle de la capacité à reconnaître les états émotionnels et les atteintes neurocognitives.

La phase de vérification consiste, pour la personne soignée, à analyser l’exactitude entre l’opportunité qu’il a émise et le retour que le soignant lui retranscrit (figure 1, point 9). Elle mobilise de nombreuses fonctions supérieures et leur altération peut rendre délicat le maintien des cycles de ce processus empathique.

Une réponse est alors formulée avec ou sans les éléments de confirmation (figure 1, point 10 et 3). Une nouvelle opportunité empathique peut accompagner cette réponse. Plusieurs alertes méritent d’être soulevées à ce stade. Premièrement, il est important de garder à l’esprit la possible dissociation du diagnostic et du message émotionnel. Une personne atteinte de dépression caractérisée peut témoigner de la joie et l’expression de ce sentiment n’est pas synonyme de guérison. Deuxièmement, les préjugés et stéréotypes altèrent la compréhension de la vérification et des futures opportunités empathiques. D’où plusieurs interrogations. Ces retours véhiculent-ils toujours la vérité vécue ? Les soignants peuvent-ils se fier à l’exactitude de la vérification ? Qu’advient-il si les soignants corrigent ce message, restent-ils dans une approche empathique ? Et pour finir, avec les personnes délirantes ou confuses, l’empathie sous cette forme risque-t-elle de renforcer la croyance en une fausse réalité et d’être, de fait, contre-productive dans le soin ?

3.1.2. Les modulateurs et perturbateurs de la relation empathique

Figure 2 : Modulateurs et perturbateurs du processus empathique
temps_empathie_processus_fig_02.jpg
1 = Représentation temporelle et conscience temporelle ; 2 = Contraintes des soignants ; 3 = Contraintes des soignés ; 4 = Modulateurs de la représentation et de la perception du temps ainsi que de l’empathie.

Il existe plusieurs perturbateurs et modulateurs individuels dans ce processus (figure 2). En premier lieu, la représentation du temps par une flèche induit une dissonance (figure 2, point 1). Car, avec les atteintes des fonctions supérieures, cette représentation est plus aléatoire. Par exemple, il est décrit en psychologie une forme de plongeon rétrograde de la mémoire autobiographique avec l’avancée dans les troubles neurocognitifs. Or, pour intégrer les opportunités empathiques lors de la prise de perspective, les soignants mettent naturellement dans un ordre chronologique pour donner du sens à l’expérience vécue et transmise. Et cette hiérarchie temporelle peut différer entre les deux protagonistes.

D’un autre côté, il est possible d’identifier, de part et d’autre, des contraintes (figure 2, point 2 et 3). Du côté soignant, il peut s’agir de la nécessité de réaliser un ou plusieurs soins dans un intervalle de temps limité (une toilette, une perfusion, une prise de constantes, une administration de thérapeutiques, etc.). En cela, l’objectif de la rencontre questionne directement le « temps empathique ». Autrement dit, pour cet accompagnement plus ou moins rapide et programmé, de combien de temps dispose le soignant pour y induire une « touche empathique » ? De l’autre côté, les personnes soignées expriment des besoins qu’ils souhaitent voir satisfaits. Cela est valable quelle qu’en soit la nature : physiologique, de sécurité, d’appartenance, d’estime voire d’accomplissement de soi. Le souci de rester en bonne santé ou de la recouvrer est aussi un élément central des impératifs des personnes soignées. Et parfois, la perte de sens du vécu est telle qu’il devient difficile d’appréhender le caractère de la contrainte.

De plus, comme cela a été souligné précédemment, la conscience temporelle (du temps présent) peut être altérée à un degré individuel, ce qui occasionne une forme de désynchronisation interpersonnelle dans la compréhension de la relation (figure 2, point 1).

Enfin, les modulateurs de la représentation et de la perception du temps comme de l’empathie clinique, évoqués dans les deux premières parties, influencent la rencontre à des niveaux différents, à des instants distincts et de façon asynchrone entre les protagonistes (figure 2, point 4).

Avec l’ensemble cumulé de ces altérations, le rythme, la cyclicité du processus et, in fine, la relation risquent de se perdre.

3.1.3. La notion du temps au sein du modèle de relation empathique

Figure 3 : Éléments temporels de la relation empathique
temps_empathie_processus_fig_03.jpg
Les éléments temporels de la relation empathique se divisent en trois sections : pré, post et per. Avant la rencontre, un temps préparatoire des soignants est nécessaire (Pré). Après la rencontre, un temps de débriefing et de gestion des émotions intégrées se justifie, surtout en structure de soin (Post). Enfin, tout au long de l’échange, il est possible de définir plusieurs durées indépendamment chronométrées à chaque étape du processus présenté en figure 1 (les petites horloges en bleu). Il est important de noter que la durée totale de la rencontre dépend du nombre de cycles empathiques (représenté ici par l'horloge centrale).

Plusieurs éléments temporels sont identifiables au sein de ce processus (figure 3).

Tout d’abord, un temps préparatoire avec une sorte de mise en condition à la relation où le professionnel se recentre pour se rendre disponible (figure 3 - Pré). Un temps où il compile des informations de vie et médicales de la personne soignée afin d’affiner ses capacités à prendre sa perspective et connaitre ses potentialités et limitations (cognitives, psychologiques et sensorielles par exemple).

Ensuite, un temps post-rencontre sous la forme d’un moment de mise en forme intellectuelle et de transmission, nécessaire pour en assurer la durabilité (figure 3 - Post). Il s’agit aussi d’une période où le professionnel pourra prendre soin de lui-même en vue d’atténuer les effets des éléments internalisés (toilette émotionnelle, débriefing des situations traumatiques, etc.).

Au sein du processus empathique, plusieurs postes de dépenses temporels peuvent être identifiés : au moment de l’expression des opportunités empathiques, de leur réception, de leur analyse par le soignant, de leur restitution, de leur vérification par la personne soignée et enfin lors de la formulation de la vérification (figure 3 - horloges bleues). L’ensemble de ses étapes nécessitent d’être opérationnalisées dans un cadre théorique cohérent afin de leur attribuer, entre autres, un élément de mesure temporel et empathique. Des études complémentaires semblent indispensables.

Au final, cette interaction, définie par ce processus, enchaîne plusieurs cycles (figure 3 - n ?). Combien de répétitions au total ? Pourquoi ? Et dans quel but ? sont trois questions pertinentes. En effet, selon l’objectif thérapeutique, le nombre de cycles et donc la durée totale de la relation empathique seront plus ou moins importants. Par exemple, accompagner une personne atteinte de la maladie d’Alzheimer désorientée et non délirante de façon empathique demandera plus de temps que d’intervenir pour poser un cathéter veineux. Réaliser une psychothérapie centrée sur la personne sur le modèle que propose Carl Rogers sera d’autant plus long. Ces relations présentent des valences de temps et des finalités distinctes. Ensuite, pour chaque corps de métier, la perception temporelle et la disponibilité changent. L’aide-soignante qui effectue une toilette et la psychologue qui assure une évaluation thymique et cognitive useront d’une durée différente. Disposent-elles d’un temps suffisant pour mener à bien leur action dans un cadre empathique ? Cet aspect est sûrement subjectif et difficile à rendre quantifiable.

3.2. L’intégration de la relation empathique au sein d’un système

Figure 4 : Approche systémique de l’accompagnement empathique
temps_empathie_processus_fig_03.jpg
La rencontre entre un (S) soignant et un (R) résident s’organise au sein d’un système vivant représenté par un cercle rouge. L’ensemble des intervenants : (A) aidants, (S) soignants comme les (M) médecins, (K) kinésithérapeutes, (ψ) psychologues, (E) ergothérapeutes, (D) diététiciennes, etc. ainsi que les personnels non soignants entretiennent des liens. Le système est soumis à un certain nombre de modulateurs internes (flèches dans les cercles bleus et verts) et externes (en gris) qui affectent les capacités d’empathie (en haut au centre), la perception temporelle et la disponibilité de chacun (horloge rouge).

Avec un peu plus de recul, la relation se positionne au sein d’un système (figure 4). Il est un ensemble vivant en englobant dans lequel plusieurs intervenants sont identifiables : les aidants, les différents soignants, le personnel non médical, etc. La systémique est le moyen de l’étudier. Elle s’intéresse aux liens qui s’établissent et qui interagissent entre les protagonistes et entre les liens eux-mêmes. À titre d’exemple, un conflit avec l’un peut se répercuter sur la relation avec un autre. Il est question de circulation d’informations structurantes.

Le système présente divers modulateurs à la fois intrinsèques et extrinsèques, lesquels influencent de façon favorable ou non les aptitudes empathiques des soignants, leur perception du temps et leur disponibilité temporelle. Selon les éléments bibliographiques analysés, ces aspects restent peu abordés [155,156,157].

Plusieurs types de contraintes apparaissent qui peuvent être regroupés au sein de cinq ensembles : ceux de la structure elle-même, de l’environnement extérieur, des orientations sociétales, des stratégies politiques ainsi que ceux culturels.
Les impératifs institutionnels interrogent le caractère normatif des structures de soins. En effet, afin d’organiser au mieux les interventions, les établissements imposent des obligations horaires : toilettes le matin, prises de sang à 06h, traitements à 07h, repas à heures fixes, etc. ce qui s’oppose aux soins centrés sur la personne et à l’individualisation des plans d’accompagnement en gériatrie et psychogériatrie. Et qui, donc, régit de manière plus ou moins directe les habiletés de gestion temporelle et empathique dont les soignants peuvent faire preuve. De plus, leur satisfaction au travail [140,142] est pour partie liée au management de la structure. Et cette satisfaction impacte fortement l’ensemble de leurs aptitudes. Enfin, les ambitions institutionnelles qui visent à soutenir l’interdisciplinarité [141] légitiment l’instauration d’un climat favorable à l’épanouissement professionnel comme des capacités empathiques.
En période de pandémie, les pressions environnementales sont prégnantes. En particulier, la nécessité du port du masque, la limitation des visites, l’isolement en chambre et les nombreux impacts neuropsychologiques de ces mesures influencent en grande partie la qualité de vie des soignés, des soignants et donc leur engagement empathique et leurs savoir-faire dans la gestion temporelle [18,158,159,160,161,162,163,164,165].
Les contraintes sociétales reflètent la réflexion précédemment menée sur l’âgisme et sur l’exclusion des personnes gériatriques. La survalorisation d’un mode de vie basé sur l’utilitarisme, le productivisme et le consumérisme aggrave encore ce rejet des anciens jugés improductifs. Il est notable que ces éléments renforcent l’idée d’une narcissisation excessive et n’engagent que peu à l’éducation émotionnelle des plus jeunes enfants comme des adultes [166,167].
Les contraintes politiques des institutions de tutelle, suite entre autres à l’allocation et la répartition des moyens qu’elles décident, modulent de façon interne la vie du système.
Les contraintes culturelles représentent les choix implicites ou explicites sous-tendus par l’ensemble des individus qui la constitue.
Enfin, il est intéressant de questionner le modèle de médecine que la société, les politiques et la culture sélectionnent comme étendard de l’excellence. Non sans rappeller la notion de biopouvoir décrit par Michel Foucault [168], deux paradigmes se complètent ou s’opposent s’ils sont poussés à leur extrême : le biomédical, pour l’essentiel basé sur la physiologie et l’approche organique [169] et le bio-médico-psychosocial ou holistique qui considère l’humain dans sa globalité [170]. Cette dernière suppose d’importantes nuances dans les réflexions pratiques. Pour certains auteurs, les notions de contrôle de la décision, de décision partagée et d’autodétermination se distinguent selon le modèle étudié.

La question du temps et de l’empathie s’avère d’une très grande complexité. Elle est imbriquée dans une intersubjectivité difficile à objectiver. La théorisation et l’opérationnalisation d’un processus empathique pourraient permettre de définir des étapes temporelles et de les mesurer, ou tout au moins de les prendre en considération. En parallèle, une analyse systémique s’impose comme un fondement incontournable.

En effet, limiter la réflexion à la durée totale de la rencontre singulière entre soignant et soigné revient à occulter la complexité du processus ainsi que son aspect systémique. Il en résulterait une exposition des soignants à un « mur des impossibles », une suite d’impasses et en fin de compte à une perte de contrôle de leur maîtrise empathique comme celle du temps. En cela, cette contrainte illusoire de « durée globale relationnelle impossible » rappelle le concept d’impuissance apprise (ou learned helplessness) [171,172,173].

Dès lors, si la question posée en introduction ne peut, à ce jour, trouver de réponse simple, quel plan d’action pourrait aider les soignants ? Le premier point serait de considérer comme fondamental le fait de valoriser une culture volontariste, organisationnelle, empathique et centrée sur l’humain et la compassion [62,174]. De plus, il serait utile de s’interroger, au quotidien et en interdisciplinarité, sur les objectifs thérapeutiques des accompagnements empathiques, afin de mieux les définir et les étudier. La mise en œuvre de formations à la fois individuelles, de groupes, et institutionnelles à destination des professionnels soignants ainsi que les non soignants permettrait d’édifier une vision commune du soin empathique et de façonner une culture empathique systémique. Bien sûr, cela fait d’autant plus sens si les ambitions institutionnelles, politiques, sociétales et culturelles rejoignent cet objectif réaliste de promouvoir des soins humanistes dans un système de santé complexe. Il est sûrement central d’écouter et de promouvoir l’autonomie et la bonne santé des professionnels du soin dans leur travail. En dernier lieu, il semble fondamental de relier l’empathie clinique à la notion de dignité humaine.

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