Le présent protocole détaille les modalités de prévention et la prise en charge de la constipation en EHPAD.

Le présent protocole s’applique à tous les résidents de l’établissement.

AMP : Aide Médico-Psychologique
AS : Aide soignante
IDE : infirmière diplômée d’État
IDEC : infirmier/infirmière coordinateur/trice
MT : Médecin traitant
MedCo : Médecin coordonnateur

L’application de ce protocole est sous la responsabilité de l’IDE, des AS et AMP (en dehors des prescriptions médicales).

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Diffusion à tous les professionnels soignants de l’établissement : IDE, AS, AMP.

La constipation se défini par la fréquence d’élimination des selles, le confort dans lequel l’exonération se déroule ainsi que par son mécanisme.
Pour valider le diagnostic de constipation, deux des signes suivants doivent être présents depuis au minimum 12 mois :

• Moins de trois selles par semaines sans laxatifs associés ou moins de deux selles par semaine depuis moins d’un an
• Émission de selles dures et fractionnées
• Sensation d’élimination incomplète
• Exonération nécessitant d’intenses efforts de poussée

Les mécanismes de la constipation sont

• fonctionnels, l’appareil digestif ne parvient plus à assurer sa fonction, et ce caractère est suffisant à lui-même,
• organiques, un traitement ou une pathologie sous-jacente entraîne la constipation.

Plusieurs facteurs favorisants la constipation peuvent être incriminés. Parfois eux, il est possible de citer :

• L’alimentation par manque d’apport en fibres et en eau,
• Un syndrome d’immobilisation prolongé ou un manque d’activité physique chronique,
• Les obstacles mécaniques au sein du tube digestif lié par exemple à des cancers, des sténoses, des inflammations chroniques,
• Les maladies neurologiques telles que l’accident vasculaire cérébral, la maladie de Parkinson et les neuropathies (liées au diabète par exemple),
• Les troubles du métabolisme touchant la fonction thyroïdienne ou la capacité de régulation de l’hydratation (déshydratation, insuffisance rénale chronique),
• Enfin, les traitements eux-mêmes sont de grands pourvoyeurs de constipation : les morphiniques et autres opioïdes, les neuroleptiques, les antihistaminiques, les anti-cholinergiques, les inhibiteurs calciques, les diurétiques…

De par sa durée (chronicité) ou sa gravité, la constipation peut générer des complications sur court comme sur le long terme.
La connaissance de ces complications permet, en outre, de définir des signes de gravité et d’orienter certaines prises en charge et surveillance.
Quelles sont les complications ?

• Les pathologies ano-rectales : crise hémorroïdaire, fissure anale, prolapsus rectal, incontinence fécale
• L’impaction massive de selles est ses complications : le fécalome dont les complications peuvent être chroniques
  • incontinence fécale
  • incontinence urinaire par rétention liée à la compression des voies urinaires basses par le fécalome lui-même
  • les infections locorégionales : diverticulites, sigmoïdites
• L’occlusion dite fonctionnelle
• Le syndrome d’Ogylvie
• Retentissement fonctionnel important et potentiellement social

Les signes de gravité, s’ils sont présents, alertent les soignants et imposent un avis médical en urgence.

• Nausées inhabituelles
• Vomissements (+/- incoercibles et fécaloïdes)
• Douleurs abdominales intenses
• Incontinence urinaire et/ou fécale inhabituelle
• Confusion et troubles du comportement inhabituels
• Ventre dur et douloureux à la palpation
• Ventre tendu et dépressible à la palpation avec douleur intense lorsque l’examinateur relève la tension brusquement la tension liée à la palpation
• Arrêt des gaz
• Inefficacité d’un traitement médical bien conduit

La prise en charge de la constipation fait appel à des règles hygiénodiététiques (non médicamenteuse) et la prescription d’un traitement médical.

Les mesures diététiques sont les plus simples et les plus rapides à mettre en place :

• Enrichissement de l’alimentation en fibres : légumes, fruits, céréales
• L’apport en fibres alimentaires sera idéalement d’au minimum 15 g/jour
• Bien hydrater le bol alimentaire avec au moins 1,5 litre d’eau ou équivalent par jour

Les mesures dites institutionnelles cherchent à favoriser l’exonération dans les meilleures conditions possible.

• Solliciter un passage aux toilettes à heures fixes. Ces horaires seront définis grâce à l’étude des habitudes des résidents et se situeront de préférence après un repas pour bénéficier du réflexe gastro-colique.
• Laisser un temps suffisant pour l’exonération.
• Favoriser l’activité physique la journée.
• La réalisation de massages abdominaux, bien que non scientifiquement validée, permettrait d’améliorer le transit distal.
• Mettre en place une surveillance hydrique et alimentaire simplifiée en précisant le motif sur la fiche.

La prise en charge médicamenteuse fait appel aux laxatifs. Ceux-ci peuvent être regroupés en quatre familles : les laxatifs lubrifiants, les laxatifs de lest, les laxatifs osmotiques et les laxatifs par voie rectale.
Les laxatifs lubrifiants (LANSOYL) sont à privilégier en première intention. Leur seule contre-indication est la présence de troubles de la déglutition.
Les laxatifs de lest augmentent le bol alimentaire et aide à son hydratation durant toute la phase de transit, ce sont les fibres, le NORMACOL sachet, le POLY-KARAYA. Leur utilisation sera discutée en cas d’obstruction de la lumière colique par une tumeur ou une sténose post-inflammatoire par exemple.
Les laxatifs osmotiques se divisent en deux classes : les laxatifs osmotiques sucrés et le PEG.

• Laxatifs osmotiques sucrés dont le chef de file est le DUPHALAC seront utilisés sur prescription médicale et sont contre-indiqués en cas de subocclusion. Ils peuvent générer des troubles métaboliques et leur prescription justifie d’une surveillance médicale et biologique.
• Le PEG est un puissant laxatif utilisé pour la préparation des colonoscopies (FLEET, COLOPEG, PREPACOL…) par exemple. Le FORLAX est le plus prescrit d’entre eux.
  

Enfin les laxatifs par voie rectale sont efficaces lorsque la constipation est liée à un défaut d’exonération et non à des difficultés de transit colique.

• Les suppositoires de glycérine lubrifient le canal anal pour favoriser l’exonération.
• Les suppositoires à gaz carbonique aident à la dilation du canal anal et favorisent le réflexe d’exonération.
• Les microlavements hyperosmolaires et irritants permettent de réhydrater les selles pour favoriser leur transit final.
• Les mucilages sont fréquemment utilisés lorsque les traitements précédemment cités restent inefficaces. Parmi eux, le NORMACOL solution rectale est la spécialité la plus prescrite.

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