Antipsychotiques pour le traitement de la confusion chez les patients hospitalisés hors soins critiques. Burry L et al, Cochrane Database Syst Rev 2018.

Contexte : Les lignes directrices suggèrent une utilisation limitée et prudente des antipsychotiques pour le traitement de la confusion délire lorsque les interventions non pharmacologiques ont échoué et que les symptômes restent pénibles ou dangereux, ou les deux. On ne sait pas dans quelle mesure ces recommandations sont étayées par les preuves actuelles.

Objectifs : Notre objectif principal était d'évaluer l'efficacité des antipsychotiques par rapport aux nonantipsychotiques ou au placebo sur la durée de la confusion chez les adultes hospitalisés. Nos objectifs secondaires étaient de comparer l'efficacité: 1) des antipsychotiques par rapport aux non-antipsychotiques ou au placebo sur la gravité et la résolution de la confusion, la mortalité, la durée de l'hospitalisation, la disposition à la sortie, la qualité de vie liée à la santé et les effets indésirables; et 2) les antipsychotiques atypiques par rapport aux antipsychotiques typiques pour réduire la durée, la gravité et la résolution de la confusion, la mortalité hospitalière et la durée du séjour, la disposition à la sortie, la qualité de vie liée à la santé et les effets indésirables.

Méthodes de recherche : Nous avons effectué des recherches dans MEDLINE, Embase, Cochrane EBM Reviews, CINAHL, Thomson Reuters Web of Science et la littérature latino-américaine et caribéenne sur les sciences de la santé (LILACS) depuis leurs dates de création respectives jusqu'en juillet 2017. Nous avons également effectué une recherche dans la base de données des résumés de revues. of Effects (DARE), base de données d'évaluation des technologies de la santé, Web of Science ISI Proceedings et autre littérature grise. Critères de sélection: Nous avons inclus des essais randomisés et quasi-randomisés comparant 1) des antipsychotiques à des non-antipsychotiques ou à un placebo et 2) des antipsychotiques typiques à des antipsychotiques atypiques pour le traitement de la confusion chez des patients adultes hospitalisés (mais non gravement malades).

Collecte et analyse des données : Nous avons examiné les titres et les résumés des études identifiées pour déterminer leur éligibilité. Nous avons extrait les données indépendamment en double. Les désaccords ont été réglés par de nouvelles discussions et par consensus. Nous avons utilisé des risques relatifs (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95% comme mesure de l'effet du traitement pour les résultats dichotomiques, et des différences moyennes standardisées entre les groupes (DMS) avec un IC à 95% pour les résultats continus. Résultats principaux: Nous avons inclus neuf essais ayant recruté 727 participants. Quatre des neuf essais comprenaient une comparaison entre un antipsychotique et un médicament non antipsychotique ou un placebo et sept incluaient une comparaison d'un antipsychotique typique à un antipsychotique atypique. Les populations étudiées comprenaient des patients hospitalisés en médecine, en chirurgie et en soins palliatifs. Aucun essai n'a rapporté la durée de la confusion. Le traitement antipsychotique n'a pas réduit la gravité de la confusion par rapport aux médicaments non antipsychotiques (différence moyenne standard (DMS) -1,08, IC à 95% -2,55 à 0,39; quatre études; 494 participants; preuves de très faible qualité); il n'y avait pas non plus de différence entre les antipsychotiques typiques et atypiques (DMS -0,17, IC à 95% -0,37 à 0,02; sept études; 542 participants; preuves de faible qualité). Il n'y avait aucune preuve que les antipsychotiques résolvaient les symptômes de la confusion par rapport aux schémas thérapeutiques non antipsychotiques (RR 0,95, IC à 95% 0,30 à 2,98; trois études; 247 participants; preuves de très faible qualité); il n'y avait pas non plus de différence entre les antipsychotiques typiques et atypiques (RR 1,10, IC à 95% 0,79 à 1,52; cinq études; 349 participants; preuves de faible qualité). Les résultats regroupés ont indiqué que les antipsychotiques ne modifiaient pas la mortalité par rapport aux régimes non antipsychotiques (RR 1,29, IC à 95% 0,73 à 2,27; trois études; 319 participants; preuves de faible qualité) et qu'il n'y avait pas de différence entre les antipsychotiques typiques et atypiques (RR 1,71, IC à 95% de 0,82 à 3,35; quatre études; 342 participants; preuves de faible qualité). La notification des événements indésirables était limitée et mesurée avec des méthodes incohérentes; dans ces rapports d'événements, le nombre d'événements était faible. Aucun essai n'a rapporté l'utilisation de la contention physique, les résultats cognitifs à long terme, les événements cérébrovasculaires ou l'allongement de l'intervalle QTc (c'est-à-dire une augmentation du temps dans le cycle électrique du cœur). Un seul essai a rapporté des arythmies et des convulsions, sans différence entre les antipsychotiques typiques ou atypiques. Nous avons constaté que les antipsychotiques n'avaient pas un risque plus élevé de symptômes extrapyramidaux (EPS) par rapport aux médicaments non antipsychotiques (RR 1,70, IC à 95% 0,04 à 65,57; trois études; 247 participants; preuves de très faible qualité); les résultats combinés n'ont montré aucun risque accru d'EPS avec les antipsychotiques typiques par rapport aux antipsychotiques atypiques (RR 12,16, IC à 95% 0,55 à 269,52; deux études; 198 participants; preuves de très faible qualité).

Cconclusion des auteurs : Aucune donnée n'a été rapportée pour déterminer si les antipsychotiques modifiaient la durée de la confusion, la durée du séjour à l'hôpital, la disposition à la sortie ou la qualité de vie liée à la santé, car les études ne rapportaient pas ces résultats. D'après les données de mauvaise qualité disponibles, nous avons constaté que les antipsychotiques ne réduisaient pas la gravité de la confusion, ne résolvaient pas les symptômes ni n'altéraient la mortalité. Les effets indésirables ont été peu ou rarement rapportés dans les essais. Les symptômes extrapyramidaux n'étaient pas plus fréquents avec les antipsychotiques par rapport aux schémas thérapeutiques non antipsychotiques, et pas différents pour les antipsychotiques typiques par rapport aux antipsychotiques atypiques.

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