Identification des personnes justifiant d’un avis de soins palliatifs avec le score PALLIA-10 GERONTO spécifique aux personnes âgées.

Le questionnaire PALLIA-10 GERONTO, élaboré par la SFAP 1), permet l’identification des personnes âgées en situation complexe et justifiant l’avis d’une équipe spécialisée en soins palliatifs 2).

Voir aussi le PALLIA-10 pour la population générale.

Cette page peut être imprimée sans paramétrage particulier. Les tests se trouvent sur la page 2 et ultérieures. La dernière page présente les références bibliographiques.

Questionnaire PALLIA-10 GÉRONTO

Le questionnaire PALLIA-10, élaboré par la SFAP, permet l’identification des personnes en situation complexe et justifiant l’avis d’une équipe spécialisée en soins palliatifs. Une réponse positive à la première question est une condition nécessaire pour utiliser le Pallia10 et passer aux questions suivantes.

Question : 1 / 10
La personne âgée de plus de 75 ans est atteinte d’une maladie grave évolutive ou de polypathologies qui ne guériront pas, en l’état actuel des connaissances
Une réponse positive à cette question est une condition nécessaire pour utiliser la grille PALLIA GERONTO et passer aux questions suivantes.
  • Oui
  • Non
  • Question : 2 / 10
    Il existe un ou plusieurs facteurs de vulnérabilité somatique péjoratifs
    - GIR 1 et 2
    - MMS inférieur 10
    - Albuminémie inférieure à 25g/l
    - Difficulté persistante d’hydratation/alimentation par voie orale
    - Escarre stade supérieur ou égal à 3
    - Chutes à répétition
  • Oui
  • Non
  • Question : 3 / 10
    La maladie prédominante et/ou l’ensemble des pathologies sont rapidement évolutifs
    Cette évolutivité est souvent caractérisée par la répétition des épisodes aigus
  • Oui
  • Non
  • Question : 4 / 10
    La personne âgée ou son entourage sont demandeurs d’une prise en charge palliative et d’un accompagnement
    Loi n° 99-477 du 9 juin 1999 visant à garantir le droit d’accès aux soins palliatifs
  • Oui
  • Non
  • Question : 5 / 10
    Il existe des symptômes non soulagés malgré la mise en place des traitements de première intention
    Douleur spontanée ou provoquée lors des soins, dyspnée, vomissements, syndrome occlusif, confusion, agitation...
  • Oui
  • Non
  • Question : 6 / 10
    Vous identifiez des facteurs de vulnérabilité d’ordre psychique pour la personne âgée et/ou son entourage
    Tristesse, angoisse, repli, agressivité ou troubles du comportement, troubles de la communication, conflits familiaux, psycho-pathologie préexistante chez la personne âgée et son entourage
  • Oui
  • Non
  • Question : 7 / 10
    Vous identifiez des facteurs de vulnérabilité d’ordre social chez la personne âgée et/ou l’entourage
    Isolement, précarité, difficultés financières, existence dans l’entourage d’une personne dépendante ou handicapée, enfant à charge, épuisement de l’aidant naturel
  • Oui
  • Non
  • Question : 8 / 10
    La personne âgée ou son entourage ont des difficultés d’intégration de l’information sur la maladie et/ou sur le pronostic
    Face à l’angoisse générée par la maladie qui s’aggrave, la personne âgée, l’entourage peuvent mettre en place des mécanismes de défense psychologique qui rendent la communication difficile et compliquent la mise en place d’un projet de soins palliatifs.
  • Oui
  • Non
  • Question : 9 / 10
    Vous constatez des questionnements et/ou des divergences parmi les professionnels concernant la cohérence du projet de soins
    Ces questionnements peuvent concerner =>
    - prescriptions anticipées
    - indication => hydratation, alimentation, antibiothérapie, pose de sonde, transfusion, surveillance du patient (HGT, monitoring ...)
    - indication et mise en place d’une sédation
    - lieu de prise en charge le plus adapté
    - statut réanimatoire éventuel
  • Oui
  • Non
  • Question : 10 / 10
    Vous vous posez des questions sur l’attitude adaptée concernant par exemple =>
    - un refus de soins et/ou de traitement
    - une limitation ou un arrêt de traitement
    - une demande d’euthanasie
    - la présence d’un conflit de valeurs
    Conformément aux lois en vigueur, il convient de prendre en compte les directives anticipées et/ou de recueillir l’avis de la personne de confiance.
  • Oui
  • Non
  •  

    Questionnaire PALLIA-10 GÉRONTO
    Quand faire appel à l’équipe de soins palliatifs ?
    Précisez le nom et l’âge du sujet, le nom de l’examinateur et la date de passation.

    Nom :

    Examinateur :

    Date :

                                          Questions                                       Complément Oui/Non
    1 La personne âgée de plus de 75 ans est atteinte d’une maladie grave évolutive ou de polypathologies qui ne guériront pas, en l’état actuel des connaissances Une réponse positive à cette question est une condition nécessaire pour utiliser la grille PALLIA GERONTO et passer aux questions suivantes.  O /  N
    2 Il existe un ou plusieurs facteurs de vulnérabilité somatique péjoratifs • GIR 1 et 2
    • MMS inférieur 10
    • Albuminémie inférieure à 25g/l
    • Difficulté persistante d’hydratation/alimentation par voie orale
    • Escarre stade supérieur ou égal à 3
    • Chutes à répétition
     O /  N
    3 La maladie prédominante et/ou l’ensemble des pathologies sont rapidement évolutifs Cette évolutivité est souvent caractérisée par la répétition des épisodes aigus  O /  N
    4 La personne âgée ou son entourage sont demandeurs d’une prise en charge palliative et d’un accompagnement Loi n° 99‐477 du 9 juin 1999 visant à garantir le droit d’accès aux soins palliatifs  O /  N
    5 Il existe des symptômes non soulagés malgré la mise en place des traitements de première intention Douleur spontanée ou provoquée lors des soins, dyspnée, vomissements, syndrome occlusif, confusion, agitation…  O /  N
    6 Vous identifiez des facteurs de vulnérabilité d’ordre psychique pour la personne âgée et/ou son entourage Tristesse, angoisse, repli, agressivité ou troubles du comportement, troubles de la communication, conflits familiaux, psycho‐pathologie préexistante chez la personne âgée et son entourage  O /  N
    7 Vous identifiez des facteurs de vulnérabilité d’ordre social chez la personne âgée et/ou l’entourage Isolement, précarité, difficultés financières, existence dans l’entourage d’une personne dépendante ou handicapée, enfant à charge, épuisement de l’aidant naturel  O /  N
    8 La personne âgée ou son entourage ont des difficultés d’intégration de l’information sur la maladie et/ou sur le pronostic Face à l’angoisse générée par la maladie qui s’aggrave, la personne âgée, l’entourage peuvent mettre en place des mécanismes de défense psychologique qui rendent la communication difficile et compliquent la mise en place d’un projet de soins palliatifs.  O /  N
    9 Vous constatez des questionnements et/ou des divergences parmi les professionnels concernant la cohérence du projet de soins Ces questionnements peuvent concerner :
    • prescriptions anticipées
    • indication : hydratation, alimentation, antibiothérapie, pose de sonde, transfusion, surveillance du patient (HGT, monitoring …)
    • indication et mise en place d’une sédation
    • lieu de prise en charge le plus adapté
    • statut réanimatoire éventuel
     O /  N
    10 Vous vous posez des questions sur l’attitude adaptée concernant par exemple :
    • un refus de soins et/ou de traitement
    • une limitation ou un arrêt de traitement
    • une demande d’euthanasie
    • la présence d’un conflit de valeurs
    Conformément aux lois en vigueur, il convient de prendre en compte les directives anticipées et/ou de recueillir l’avis de la personne de confiance.  O /  N
    • Chaque Oui = 1 point
    • La présence de l’item 1 est obligatoire.
    • Une seule réponse positive aux autres items peut suffire à envisager le recours à une équipe spécialisée en soins palliatifs.

    1) Société Française d’Accompagnement et de soins Palliatifs, http://www.sfap.org/, PALLIA-10, SFAP
    2) Molin Y, Gallay C, Gautier J, Lardy-Cleaud A, Mayet R, Grach M, Guesdon G, Capodano G, Dubroeucq O, Bouleuc C, Bremaud N, Fogliarini A, Henry A, Caunes-Hilary N, Villet S, Villatte C, Frasie V, Triolaire V, Barbarot V, Commer J, Hutin A, Chvetzoff G. PALLIA-10, a screening tool to identify patients needing palliative care referral in comprehensive cancer centers: A prospective multicentric study (PREPA-10). Cancer Med. 2019 Jun;8(6):2950-2961. doi: 10.1002/cam4.2118. Epub 2019 May 4.
    [PMID: 31055887] [PMCID: 6558580] [DOI: 10.1002/cam4.2118] [ScienceDirect]

     QAM

     GDS
    Mini-GDS

     Cornell
    CSDD

     HADS

     HDRS

    CAM

    Nu-DESC

    Mini-Cog

    MMS

     5Mots

     Horloge

    BREF

    BEHAVE-AD

    EDF

    Critères MCLD

    RUD

    BSS

    GSIS

    GAI

    NPI

    CMAI


    Restez en contact