| Affirmation | Oui | Non |
|---|---|---|
| 1. Je me sens tout le temps fatigué(e) | ☐ | ☐ |
| 2. J’ai des douleurs la nuit | ☐ | ☐ |
| 3. Je suis de plus en plus découragé(e) | ☐ | ☐ |
| 4. J’ai des douleurs insupportables | ☐ | ☐ |
| 5. Je prends des médicaments pour dormir | ☐ | ☐ |
| 6. Je me rends compte que plus rien ne me fait plaisir | ☐ | ☐ |
| 7. Je me sens nerveux(se), tendu(e) | ☐ | ☐ |
| 8. J’ai des douleurs quand je change de position | ☐ | ☐ |
| 9. Je me sens seul(e) | ☐ | ☐ |
| 10. Pour marcher, je suis limité(e) à l’intérieur (de mon domicile, du bâtiment, etc.) | ☐ | ☐ |
| 11. J’ai des difficultés à me pencher en avant (pour lacer mes chaussures ou ramasser un objet par exemple) | ☐ | ☐ |
| 12. Tout me demande un effort | ☐ | ☐ |
| 13. Je me réveille très tôt le matin et j’ai du mal à me rendormir | ☐ | ☐ |
| 14. Je suis totalement incapable de marcher | ☐ | ☐ |
| 15. J’ai des difficultés à rentrer en contact avec les autres | ☐ | ☐ |
| 16. Je trouve que les journées sont interminables | ☐ | ☐ |
| 17. J’ai du mal à monter ou à descendre les escaliers ou les marches | ☐ | ☐ |
| 18. J’ai du mal à tendre le bras (pour attraper les objets) | ☐ | ☐ |
| 19. Je souffre quand je marche | ☐ | ☐ |
| 20. Je me mets facilement en colère ces temps-ci | ☐ | ☐ |
| 21. J’ai l’impression de n’avoir personne de proche à qui parler | ☐ | ☐ |
| 22. Je reste éveillé(e) une grande partie de la nuit | ☐ | ☐ |
| 23. J’ai du mal à faire face aux événements | ☐ | ☐ |
| 24. J’ai des douleurs quand je suis debout | ☐ | ☐ |
| 25. J’ai des difficultés à m’habiller ou à me déshabiller | ☐ | ☐ |
| 26. Je me fatigue vite | ☐ | ☐ |
| 27. J’ai des difficultés à rester longtemps debout | ☐ | ☐ |
| 28. J’ai des douleurs en permanence | ☐ | ☐ |
| 29. Je mets beaucoup de temps à m’endormir | ☐ | ☐ |
| 30. J’ai l’impression d’être une charge pour les autres | ☐ | ☐ |
| 31. J’ai des soucis qui m’empêchent de dormir | ☐ | ☐ |
| 32. Je trouve que la vie ne vaut pas la peine d’être vécue | ☐ | ☐ |
| 33. Je dors mal la nuit | ☐ | ☐ |
| 34. J’ai des difficultés à m’entendre avec les autres | ☐ | ☐ |
| 35. J’ai besoin d’aide pour marcher dehors (une canne, quelqu’un pour me soutenir, etc.) | ☐ | ☐ |
| 36. J’ai des douleurs en montant ou en descendant les escaliers ou les marches | ☐ | ☐ |
| 37. Je me réveille déprimé(e) le matin | ☐ | ☐ |
| 38. Je souffre quand je suis assis(e) | ☐ | ☐ |
| Rubrique | Item | Coefficient | Rubrique | Item | Coefficient |
|---|---|---|---|---|---|
| Mobilité | 14 | 21,30 | Réactions émotionnelles | 32 | 16,21 |
| 10 | 11,54 | 6 | 9,31 | ||
| 35 | 12,69 | 23 | 13,99 | ||
| 25 | 12,61 | 3 | 10,47 | ||
| 27 | 11,20 | 37 | 12,01 | ||
| 17 | 10,79 | 31 | 13,95 | ||
| 11 | 10,57 | 16 | 7,08 | ||
| 18 | 9,30 | 7 | 7,22 | ||
| Isolement social | 30 | 22,53 | 20 | 9,76 | |
| 21 | 20,13 | Énergie | 1 | 39,20 | |
| 9 | 22,01 | 12 | 36,80 | ||
| 15 | 19,36 | 26 | 24,00 | ||
| 34 | 15,97 | Sommeil | 5 | 22,37 | |
| Douleur | 28 | 20,86 | 22 | 27,26 | |
| 4 | 19,74 | 33 | 21,70 | ||
| 2 | 12,91 | 29 | 16,10 | ||
| 19 | 11,22 | 13 | 12,57 | ||
| 36 | 5,83 | Le total des coefficients de chaque rubrique est égal à 100 |
|||
| 24 | 8,96 | ||||
| 8 | 9,99 | ||||
| 38 | 10,49 | ||||
| Rubrique | Score / 100 | Commentaire |
|---|---|---|
| Mobilité | ||
| Isolement social | ||
| Douleur | ||
| Réactions émotionnelles | ||
| Énergie | ||
| Sommeil |