Nous aimerions vous poser quelques questions qui ont pour but de déterminer si vous ressentez de l’inquiétude face à la possibilité de tomber. Répondez en pensant à la manière dont vous effectuez habituellement cette activité. Si actuellement vous ne faites pas cette activité, répondez à la question en imaginant votre degré d’inquiétude si vous réalisiez en réalité cette activité. Pour chacune des activités suivantes, sélectionnez la réponse qui correspond le mieux à votre opinion et qui montre le degré d’inquiétude que vous ressentez face au fait de pouvoir tomber lors de la réalisation de cette activité.
| Activité | Pas du tout inquiet | Un peu inquiet | Assez inquiet | Très inquiet |
|---|---|---|---|---|
| Vous habiller et vous déshabiller | ☐ 1 | ☐ 2 | ☐ 3 | ☐ 4 |
| Prendre une douche ou un bain | ☐ 1 | ☐ 2 | ☐ 3 | ☐ 4 |
| Vous lever d’une chaise ou vous asseoir | ☐ 1 | ☐ 2 | ☐ 3 | ☐ 4 |
| Monter ou descendre des escaliers | ☐ 1 | ☐ 2 | ☐ 3 | ☐ 4 |
| Atteindre quelque chose au-dessus de votre tête ou par terre | ☐ 1 | ☐ 2 | ☐ 3 | ☐ 4 |
| Descendre ou monter une pente | ☐ 1 | ☐ 2 | ☐ 3 | ☐ 4 |
| Sortir (par ex : service religieux, réunion de famille, rencontre d’une association) | ☐ 1 | ☐ 2 | ☐ 3 | ☐ 4 |