| 1 - VISAGE | |||||||||||
| Froncement des sourcils, grimaces, crispation, mâchoires serrées, visage figé. | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N |
| 2 - REGARD | |||||||||||
| Regard inattentif, fixe, lointain ou suppliant, pleurs, yeux fermés. | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N |
| 3 - PLAINTES | |||||||||||
| “Aie”, “Ouille”, “J’ai mal”, gémissements, cris. | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N |
| 4 - CORPS | |||||||||||
| Retrait ou protection d’une zone, refus de mobilisation, attitudes figées. | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N |
| 5 - COMPORTEMENTS | |||||||||||
| Agitation ou agressivité, agrippement. | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N | ☐ O ☐ N |
| JOUR | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ |
| TOTAL | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ |
L’échelle comprend 5 items côté Oui (1) ou Non (O).
Un score supérieur ou égal à deux permet d’évoquer la présence d’une douleur.