| Composante | Question | Score |
|---|---|---|
| Force | Avez-vous des difficultés pour lever et transporter 4,5 Kg ? | Aucune = 0 Un peu = 1 Beaucoup ou incapable = 2 |
| Troubles de la marche | Avez-vous des difficultés pour traverser une pièce | Aucune = 0 Un peu = 1 Beaucoup ou incapable = 2 |
| Lever d’une chaise | Avez-vous des difficultés pour vous lever d’une chaise ? | Aucune = 0 Un peu = 1 Beaucoup, avec aide ou incapable = 2 |
| Montée des escaliers | Avez-vous des difficultés pour monter 10 marches ? | Aucune = 0 Un peu = 1 Beaucoup, avec aide ou incapable = 2 |
| Chutes | Combien de fois êtes-vous tombé dans les 12 derniers mois ? | Pas de chute = 0 1 à 3 chutes = 1 ≥ 4 chutes = 2 |